Dengue, una enfermedad emergente muy cerca de nuestro país
Prof. Adj.
Héctor Chiparelli, Prof. Dr. Felipe Schelotto.
Departamento de Bacteriología y Virología, Facultad de
Medicina,
Montevideo, Uruguay
Historia Agente etiológico Aspectos epidemiológicos Susceptibilidad e inmunidad Aspectos clínicos Diagnóstico Tratamiento Control Bibliografía El Dengue es actualmente una de las más frecuentes arbovirosis que afectan al hombre y constituye un severo problema de Salud Pública en el mundo, especialmente en la mayoría de los países tropicales, donde las condiciones del medio ambiente favorecen el desarrollo y la proliferación de Aedes aegypti, el principal mosquito vector. A partir de 1995 se estima que su distribución es comparable a la de la malaria y cerca de 2,5 billones de personas viven en áreas de riesgo para su transmisión. Cada año se reportan decenas de millones de casos de dengue y hasta cientos de miles de casos de formas hemorrágicas.
En nuestro país no se han reportado ultimamente casos de dengue autóctono aunque en los relevamientos realizados se demostró la presencia del mosquito vector.
| Los primeros relatos históricos
sobre el dengue mencionan la isla de Java en 1779 y
Filadelfia (E.U.A.) en 1780, como los primeros lugares
donde se reconocieron brotes de la enfermedad. En América, los relatos sobre esta dolencia datan de más de 200 años. En el siglo pasado ocurrieron grandes epidemias, coincidiendo con la intensificación del transporte comercial entre los puertos de la región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto del mundo. En el siglo 20 la primera epidemia de Dengue Clásico en América, comprobada por laboratorio, ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela en 1963-64 asociandose al serotipo Den-3. En 1953-54 en Trinidad se aisló por primera vez el agente causal de tipo 2 a partir de casos no epidémicos. En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América por Jamaica el que se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias. El serotipo Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1,2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países donde Aedes aegypti está presente. En el Caribe co-circulan actualmente varios serotipos de Dengue, incluyendo el Den-3, introducido desde 1994 a partir de Nicaragua, el cual constituye un riesgo importante para la población americana, extensamente susceptible a esta variante. La epidemia de Fiebre Hemorrágica de Dengue asociada al serotipo Den-2, que afectó a Cuba en 1981, fue la primera ocurrida fuera de las regiones del sudeste asiático y el Pacífico occidental. Este hecho ha sido considerado el evento más importante en la historia del Dengue en América. Dicha epidemia fue precedida por otra en el año 1977, con casos clínicos de presentación clásica ocasionados por el serotipo Den-1, que permaneció endémicamente por 4 años. En América del Sur la enfermedad se ha extendido en Perú, Venezuela, Brasil y otros países. En Brasil se han registrado miles de casos de Dengue 1 desde 1981 y de Dengue 2 desde 1990, configurándose un problema serio y creciente de Salud Pública. Aunque la incidencia de manifestaciones graves en la epidemia de Dengue y Fiebre Hemorrágica de Río de Janeiro en 1991 no fue muy elevada, se produjeron extensas epidemias de Dengue hemorrágico en Venezuela y posteriormente en 1997 en Cuba.
Mapa de regiones con Dengue y Dengue Hemorrágico. Los
puntos amarillos indican epidemias recientes.(datos de OMS) En los últimos años se ha observado en América un aumento de la circulación del virus de Dengue, así como también de la incidencia de casos de Fiebre Hemorrágica. Esto se atribuye a varios factores: 1 El Dengue es una enfermedad fundamentalmente urbana, donde el combate del vector (principal medida de control) depende de la mano de obra y existen dificultades operacionales en las grandes ciudades cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático. 2 El proceso creciente de urbanización, con aumento de la densidad poblacional en las grandes ciudades, genera mayor posibilidad de transmisión del virus. 3 La producción cada vez mayor de recipientes descartables provee abundantes criaderos potenciales del vector. 4 El aumento de los viajes aéreos y del transporte, en general en los últimos 20 años, proporciona un mecanismo ideal para el traslado del virus entre los centros poblacionales. 5 La reinfestación de la mayor parte de América tropical por Aedes aegypti, su resistencia a los insecticidas y la ausencia de una vacuna eficaz para el ser humano completan el cuadro favorable a la difusión de la infección. |
| El agente causal es un virus de la
familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne)
similar al de la Fiebre Amarilla. Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destrucción por agentes físicos y químicos), de 40-50 nm de diámetro, con cápside icosahédrica y genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva. Este opera directamente como RNA mensajero policistrónico. El virus adhiere a las células eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en el retículo endoplásmico. Su genoma codifica una poliproteína que es luego procesada en 10 polipéptidos: 3 estructurales (una proteína de nucleocápside C, una membranosa prM y una glicoproteína de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia) y 7 no estructurales, de los cuales destacamos NS1, que puede inducir, como E, una respuesta inmune protectora. Se reconocen por variación de la proteína E 4 tipos antigénicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de neutralización del efecto citopático Existe heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo, que se correlaciona con variedad de secuencias de RNA, cuya identificación en prM, E y NS1 tiene utilidad epidemiológica. Las posibilidades de amplia variación y supervivencia de estos virus serían menores que para otros virus RNA, a causa de su estricta adaptación a 2 hospederos diferentes. |
| Vectores y reservorios Los vectores del Dengue son los mosquitos del género Aedes, y la especie más importante en la transmisión es Aedes aegypti. Otro vector de importancia epidemiológica es Aedes albopictus, de gran distribución en Brasil. Es el vector que mantiene la enfermedad en Asia y ha sido introducido en América difundiendose en varios países. Ambos vectores pertenecen al subgénero Stegomya. En otras zonas del planeta hay otras especies vectoras. Aedes aegypti son artrópodos de clase Insecta, orden Diptera, familia Culicidae y subfamilia Culicinae, que incluye los géneros Aedes y Culex. Los huevos de Aedes y Culex no presentan los flotadores característicos de la subfamilia Anophelinae, transmisores de la malaria. Los de Aedes son depositados individualmente y los de Culex en grupos flotantes. Las larvas de estos géneros cuelgan suspendidas oblicuamente de la superficie del agua y no paralelas como las de anofelinos. El adulto de Aedes aegypti, transmisor de Dengue y Fiebre Amarilla, tiene un dorso con bandas de color plateado o amarillo blanquecino sobre fondo oscuro, y un dibujo característico en forma de lira en el dorso del tórax. Las patas están conspicuamente bandeadas y el último artejo de las patas posteriores es blanco. El abdomen de la hembra tiende a ser puntiagudo.
Este género está extensamente distribuido dentro de
los límites de las latitudes 40°N y 40°S y es
altamente susceptible a temperaturas extremas y climas
cálidos secos. Los adultos pierden actividad por
desecación o por debajo de 12-14°C. En Uruguay es posible encontrar el mosquito, pero hasta el momento no se aisló el virus Dengue ni se observaron casos de enfermedad, a excepción de algunos casos de Dengue adquirido en el exterior. Mapa de las Américas y presencia de Aedes aegypti
La fuente de infección y el reservorio vertebrado es el hombre. El virus del Dengue persiste en la naturaleza gracias al ciclo de transmisión hombre - Aedes aegypti - hombre. La magnitud actual del problema de Aedes aegypti
es mucho mayor que durante la campaña anterior de
erradicación, en términos de extensión, urbanización,
volumen y unidades de agua almacenada a cielo abierto y
contaminada. Todas las poblaciones del mosquito en
América son ahora resistentes al DDT y algunas lo son a
temefós, malathión y piretroides. · La replicación del virus en el tracto genital del vector hace que aquel pueda incorporarse a los huevos y la progenie. · Se puede producir transmisión sexual de machos infectados a hembras · Existen ciclos selváticos de infección, que pueden involucrar a monos y contribuir, en escala menor, al mantenimiento y la transmisión del virus, junto con el ciclo horizontal principal hombre-mosquito-hombre. Modo de transmisión Período de transmisibilidad |
Mapa con la
distribución de Aedes aegypti
Aedes aegypti está
presente en Argentina y Bolivia con índices de
infección larvaria de 5%, en Paraguay y en Brasil junto
con A. albopictus y también en Ecuador, Colombia,
Perú, Venezuela y otros.| La susceptibilidad es universal.
Aunque todos los serotipos pueden estimular la formación
de anticuerpos grupo y tipo específicos, la inmunidad
inducida por un serotipo es poco protectora contra otro
serotipo, mientras que es permanente para el serotipo que
causó la infección. La respuesta inmunológica frente a la infección aguda por dengue puede ser primaria o secundaria. En individuos no expuestos previamente al virus del Dengue los títulos de anticuerpos aumentan lentamente no siendo muy elevados. En personas con infección aguda pero que tuvieron una infección anterior con un flavivirus (dengue u otro) los títulos de anticuerpos se elevan rápidamente a niveles altos. La susceptibilidad individual o colectiva referida a la Fiebre Hemorrágica de Dengue no está totalmente aclarada, atribuyéndose esta enfermedad a un mecanismo inmunitario. Una hipótesis muy aceptada se refiere a la
multicausalidad por varios factores: Factores de riesgo identificados para Dengue Hemorrágico Factores virales: virulencia de la cepa circulante, segunda infección por Den-2. Factores epidemiológicos: existencia de una población susceptible, presencia de un vector eficiente, alta densidad del vector, intervalo de tiempo "apropiado" entre dos infecciones por serotipos diferentes: 3 meses a 5 años, amplia circulación del virus Tabla de factores de riesgo asociados con el Dengue Hemorrágico
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| La infección por Dengue
causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas
clínicamente inaparentes hasta cuadros graves de
hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del
paciente. DENGUE CLÁSICO Las primeras manifestaciones clínicas son de inicio
abrupto tras 2-7 días de incubación. Algunos de los aspectos clínicos dependen
fundamentalmente de la edad del paciente. La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un día antes de los síntomas hasta 3-5 días después aproximadamente), lesiones de engrosamiento endotelial, edema e infiltración mononuclear en torno a los pequeños vasos. FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE. El Dengue hemorrágico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentración) mayor del 20% del valor basal. Los síntomas iniciales son indistinguibles de los del
Dengue clásico, pero las manifestaciones hemorrágicas
evolucionan rápidamente. Son leves en la mayoría de los
casos (prueba del lazo positiva, petequias, epíxtasis),
pudiendo llegar a sufusiones hemorrágicas en piel, tubo
digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o incluso
serosas, con derrame pleural.
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Se hace en base a: cuadro clínico,
noción epidemiológica, aislamiento del virus a partir
de una muestra de sangre tomada en fase virémica,
aumento de IgG en por lo menos 4 veces en 2 muestras de
sueros extraidos al inicio y 15 a 20 días después, o
IgM específica reactiva en una muestra de suero obtenida
después de 7 días de enfermedad.
· Confirmar la enfermedad · Identificar los serotipos circulantes · Determinar los niveles de transmisión de la infección por medio de encuestas seroepidemiológicas. En las áreas con epidemias estudiadas y en curso, o con elevada endemicidad, no es necesario el estudio de laboratorio de todos los casos. La actividad de laboratorio se dirige a la vigilancia de la difusión en nuevas áreas o a la aparición de nuevos serotipos, a la confirmación de los casos graves o fatales y al apoyo a las encuestas seroepidemiológicas. La confirmación de laboratorio de un caso de Dengue se hace por: · Aislamiento del virus o identificación de sus antígenos o ácidos nucleicos a partir del suero del paciente o en muestras de necropsia. · Demostración de seroconversión (aumento de 4 veces o más en los títulos de IgG) en sueros pareados con intervalo de 14 a 21 días, o detección de IgM específica (a partir del 7º día de enfermedad) en presencia de una situación clínica y epidemiológica compatible. El aislamiento viral se realiza a partir de sangre, derivados u otros tejidos en: a) Cultivos celulares eucariotas, que pueden ser de
mosquito (clona C6/36 de A. albopictus) o de
vertebrados. En estos últimos, a diferencia de los
primeros, es posible observar efecto citopático a partir
de los 5-14 días de inoculación. En cualquier caso, la
identificación viral debe completarse sobre los cultivos
por inmunofluorescencia, neutralización u otras
reacciones. La muestra de sangre para aislamiento viral debe ser obtenida en el período de viremia entre el 1º y el 5º día de la enfermedad. La investigación de antígenos o ácidos nucleicos virales por inmunofluorescencia, inmunohistoquímica, sondas marcadas o PCR no se utiliza de rutina. La investigación de IgM específica antiviral es un ensayo que se puede realizar precozmente, aunque no es altamente sensible ni específico. Se realiza por ELISA de captura (MAC-ELISA) y puede ser positiva por 2 a 3 meses. La demostración de seroconversión puede hacerse por
inmunofluorescencia, fijación de complemento,
neutralización, inhibición de la hemoaglutinación
(IHA) o ELISA. El método de referencia, sensible y
específico, es el de neutralización. DENGUE: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
BIOSEGURIDAD: NIVEL DE
CONTENCIÓN 2 |
Sintomático, no deben usarse salicílicos Prevención y tratamiento del Shock
Hidratación oral
Rehidratación parenteral si se presenta: intolerancia a la vía oral, deshidratación moderada o grave, hematocrito en aumento o derrames cavitarios.
Los corticoides no demostraron ser efectivos
Antibióticos no estan indicados
Realizar transfusiones si hay hemorragias incontroladas.
| Considerando la difusión del vector, su
ubicuidad, su resistencia, y las facilidades crecientes
que provee la organización social actual para su
persistencia, es discutible la posibilidad de
erradicarlo. La iniciativa de erradicación está sin embargo planteada, a instancias de Brasil, y debe involucrar el compromiso de los Estados, la educación y la participación activa de la comunidad. Las acciones deben estar guiadas por encuestas y vigilancia de distribución y prevalencia de los vectores. Es necesario el drenaje de aguas estancadas, la eliminación de colecciones anormales peridomiciliarias, la protección de los depósitos de uso, el control de las cargas y el transporte regional. La protección frente al vector se realiza con mallas, repelentes e insecticidas. El uso de plaguicidas debe hacerse evitando el daño a la vida silvestre y los cultivos. Es posible estimular la presencia de depredadores: artrópodos, peces y otros seres vivos y regular la vegetación . Se encuentran en ensayo las técnicas de modificación genética de los mosquitos para orientar la prevalencia de poblaciones incompetentes para la transmisión de los virus. La vigilancia epidemiológica debe incluir
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| - Chungue, E.; Cassar, O.; Drouet,
M.T.; Guzmán, M.G. y col. Molecular epidemiology of
Dengue-1 and Dengue-4 viruses. J. Gen. Virol. 76:
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