Nutrición parenteral domiciliaria y sepsis relacionada con el catéter: Prevención y tratamiento:

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INTRODUCCIÓN

Tanto la nutrición enteral (NE) como la parenteral (NP) pueden proporcionar sustento terapéutico para la vida de los pacientes quirúrgicos. Se prefiere la ruta enteral siempre que sea factible. Es algunas situaciones de fracaso de la función intestinal se hace necesario recurrir a la NP por largos periodos de tiempo, a veces durante toda la vida. En estas situaciones se indica la NP domiciliaria (NPD). La principal problemática derivada de estas situaciones es la exposición permanente a complicaciones sépticas recidivantes relacionadas con el catéter venoso central (CVC) que pueden abocar en el fallecimiento o la pérdida de los accesos venosos tan necesarios en estos pacientes. Con la finalidad de minimizar este problema se realiza una revisión de las publicaciones más relevantes sobre los diferentes aspectos conceptuales, etiopatogénicos, preventivos y terapéuticos de la sepsis relacionada con los accesos venosos centrales (SRC), indexadas en MEDLINE, para así establecer unas directrices que sirvan de guía clínica para el manejo de este tipo de pacientes.

INDICACIONES

La NPD ocupa un lugar bien establecido en el tratamiento de la insuficiencia intestinal.^{44,45,69,74,76,78}
En pacientes con intestino corto se han descrito métodos alternativos de tratamiento, como la inversión segmentaria de segmentos cortos de ID⁴⁷ o la interposición de un segmento de colon²⁹, que tienen como finalidad retrasar el tiempo de tránsito intestinal para aumentar el tiempo de exposición de los nutrientes a la mucosa intestinal para su absorción. Estos métodos han sido ensayados con resultados variables, presentando diversas complicaciones y no ofrecen garantías de que el paciente dejará de depender de la NP. ^30,47
La única alternativa realmente viable a la NPD en pacientes seleccionados es el transplante intestinal.⁶⁹
El sd. de intestino corto es consecuencia de diversos procesos que requieren extensa resección del intestino delgado (ID) (traumatismos, trombosis mesentérica, enteritis regional, enteropatía por radiación, estrangulación o neoplasias). La longitud mínima del ID remanente que se necesita para desarrollar una adaptación intestinal completa es variable y depende de diversos factores (sitio de la resección, preservación de la válvula ileocecal y el colon, función absortiva del remanente intestinal, naturaleza de la enfermedad subyacente y edad⁷⁴). Sin embargo esta capacidad de adaptación es grande, habiéndose descrito en una reciente revisión readopción de una dieta enteral completa (sin necesidad de apoyo parenteral) en 22% de adultos con una longitud del ID remanente de 150 cm o menos. y en 67% de niños con una longitud de ID remanente de 75 cm o menos⁷⁴. En una reciente encuesta realizada en 9 centros hospitalarios europeos se ha señalado que 65% de los pacientes sometidos a NPD tenían un intestino corto con una longitud < 100 cm.⁶⁹
Los pacientes con fracaso intestinal que no pueden tolerar la NP son candidatos al transplante intestinal como opción de “salvamento”. Es importante remitir tempranamente a estos pacientes debido a la escasez de donantes y el riesgo creciente de complicaciones en pacientes debilitados. La supervivencia anual de los transplantados se sitúa en el rango de 50-70% y, a pesar de la supresión inmune intensa, la mayoría experimentan al menos un episodio de rechazo. Más de 80% de los que sobreviven pueden abandonar la NP y reasumir una dieta oral sin restricciones con una buena calidad de vida.³⁰

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (CVCs)

La NP se administra a través de CVCs, que se clasifican en tres grupos principales:⁷³
1. Percutáneos, no implantables ni tunelizados, que habitualmente se usan por algunos días a 1 mes. Se insertan generalmente por vena subclavia o yugular. En algunos centros se ha comunicado que estos catéteres tienen un índice de infección bajo y una durabilidad larga, pudiendo ofrecer una rentable y segura alternativa al implante quirúrgico de catéteres tunelizados.⁵⁵
Una alternativa interesante son los catéteres venosos centrales insertados periféricamente. Se insertan vía periférica en la vena cava superior, generalmente por las venas cefálica o basílica. Son más fáciles de mantener y se asocian a menos complicaciones mecánicas que los anteriores.³⁹ Se han publicado excelentes resultados con la utilización por periodos prolongados de este tipo de catéteres⁴⁰, aunque se han descrito elevadas tasas de flebitis “estériles” en el sitio de inserción.⁵⁵
2. Percutáneos, parcialmente implantables y tunelizados (ej. de Hickman, de Broviac, de Groshong, o de Quinton), que se usarán para periodos más largos o acceso permanente. Su principal ventaja sobre los anteriores es que no se desplazan, lo que prolonga su vida media⁴² , pero requieren implantación en un medio quirúrgico.
3. Subcutáneos, totalmente implantables (portales o reservorios), usados también para acceso a largo plazo o permanente.

SEPSIS RELACIONADA CON EL CATÉTER (SRC)

...Conceptos

Bacteriemia o fungemia. Manifestaciones clínicas de sepsis (ej. fiebre, escalofríos, e hipotensión) y 1 o más resultados positivos en el cultivo de las muestras obtenidas de una vena periférica. (SVP).

Colonización del catéter. Crecimiento significativo de un microorganismo en el cultivo cuantitativo [100 o más unidades formadoras de colonias (cfu)] o semicuantitativo (15 o más cfu) de la punta, segmento subcutáneo o conexión del catéter.^11,39
El método del cultivo semicuantitativo pretende incrementar la exactitud diagnóstica de la infección del catéter. Desarrollado por Maki y col.³² en 1977 en sustitución del crecimiento en caldo de cultivo, consiste en hacer rodar un segmento de catéter a través de una placa de agar-sangre para identificar SRC. Esta técnica es capaz de distinguir la infección o “colonización de alta densidad” del catéter (crecimiento de 15 o más cfu en la placa) de la simple contaminación o “colonización de baja densidad” (menos de 15 cfu) y es más específica para el diagnóstico de SRC que el crecimiento en caldo de cultivo. Maki y col. observaron que ningún catéter con cultivo semicuantitativo menor de 15 cfu era capaz de provocar septicemia, mientras que la SRC e inflamación local se asociaron siempre a cultivos semicuantitativos con colonización de alta densidad.

Contaminación del catéter. Aunque Maki y col.³² definieron la contaminación del catéter cuando en el cultivo semicuantitativo de su punta se obtenían menos de 15 cfu., generalmente este término es usado para expresar la colonización del mismo, en ausencia de bacteriemia o fungemia.⁵⁰ Efectivamente, la colonización de la punta del catéter no siempre origina sepsis . Más aún, índices bajos de sepsis se asocian a una alta incidencia de colonización de la punta del catéter. Se puede afirmar que la colonización asintomática de la punta del catéter tiene poca importancia clínica, no dando por resultado ninguna morbilidad del paciente. La contaminación de la punta del catéter durante o después de su extracción puede explicar una proporción significativa de estas colonizaciones.²²

Sepsis relacionada con la infusión. Crecimiento concordante del mismo microorganismo en el cultivo de la infusión y en las muestras obtenidas de la sangre, sin otra fuente identificable.³⁹

SRC. Se habla de SRC cuando existe bacteriemia o fungemia y colonización del catéter por el mismo microorganismo.^39,50, y las manifestaciones clínicas de infección remiten al retirar el catéter¹¹. Con base en esta definición el principal inconveniente para el diagnóstico adecuado radicaría en la necesidad de extraer el catéter para su cultivo, con lo que inevitablemente se retirarían muchos catéteres limpios. Se podría pensar que un hemocultivo positivo cuya muestra se obtuviera a través de un catéter sería indicativo de SRC. Sin embargo, estos cultivos positivos pueden deberse tanto a bacteriemia procedente de un foco séptico independiente del catéter, como a microorganismos liberados por el catéter colonizado.^44,76 Se han ideado varios métodos para el diagnóstico de SRC, sin necesidad de extracción del catéter:
-Cultivos cuantitativos simultáneos de las muestras de sangre con una relación 5:1 (sangre del CVC frente a SVP).⁴³
-Tiempo diferencial de positividad del CVC frente a sangre periférica de 2 h o más.^7,8
Estos métodos se describen detalladamente en la sección: Diagnóstico. Métodos confirmatorios de SRC sin necesidad de retirar el catéter (página 6).

...Prevalencia

La sepsis es la complicación más frecuente de la NP^69,76 y, en general, la complicación más común después de la colocación eficaz de cualquier CVC⁶. La sepsis relacionada con el catéter es responsable de un aumento de morbilidad, mortalidad y costes del cuidado médico⁷⁷. Su prevalencia es variable según la población de individuos considerada, utilización del catéter (para NP, quimioterapia, medición de PVC, medicaciones, etc), cuidados de enfermería, utilización a corto o largo plazo, etc...., situándose en general por debajo de 0.8 por cada 100 días de utilización^{19,21,41,51,60,66,68}, aunque se ha descrito la posibilidad de NPD con tasas mínimas de infección por Pomp y col.⁵¹, quienes observaron únicamente dos episodios de SRC en 15 pacientes con portales subcutáneos que fueron utilizados durante una media de 259 días (1.0 por 6.8 años de catéter) y por Tokars y col.⁶⁸, que encontraron 0.99 infecciones por cada 1000 catéteres-días en una población de 827 pacientes con tratamiento intravenoso domiciliario.
En pacientes sometidos a NPD deben extremarse los cuidados para conseguir unas tasas de infección mínima, puesto que los cambios repetidos de catéter darían rápidamente como resultado la pérdida de potenciales lugares para el acceso vascular.⁷⁶

...Patogenia

La colonización microbiana del segmento intravascular del catéter puede proceder de 3 posibles fuentes:

Contaminación de la piel del sitio de inserción o del interior de la conexión del catéter.15,24 Constituye el origen más frecuente de SRC. La contaminación extraluminal (piel-relacionada) resulta de la infección del sitio de entrada del catéter y conduce a bacteriemia más frecuentemente durante la primera semana tras su inserción. La contaminación intraluminal (conexión-relacionada) es consecuencia del manejo incorrecto en el momento de conectar y desconectar el sistema de administración y es el origen más común de infecciones del catéter después de la primera semana de su colocación. Los catéteres que se utilizan con múltiples propósitos (ej. catéteres de varias luces y portales subcutáneos) aumentan el riesgo de contaminación endoluminal.⁶³ Este es también el mecanismo más probable en los CVCs tunelizados.³⁹

Translocación bacteriana. Parece ser el mecanismo responsable en algunos casos, sobre todo en pacientes con fracaso intestinal^67,78 o en aquellos en que la vía parenteral es la única fuente de nutrientes. Se ha postulado que la NP por sí misma, o en combinación con la falta de nutrientes a nivel enteral, podría alterar la barrera intestinal y favorecer la translocación de microorganismos patógenos.^9,48 Varios estudios han demostrado que la glutamina tiene un papel fundamental en el metabolismo de la mucosa intestinal y que es beneficiosa en especial cuando la mucosa intestinal está dañada por quimioterapia o radiación. Su carencia provoca atrofia de la mucosa y debilidad de la defensa intestinal contra los microorganismos entéricos. Se ha observado que la NP enriquecida en este aminoácido atenúa parcialmente la atrofia vellosa que se presenta durante la NP.^17,65 Puesto que la mayoría de regímenes parenterales carecen de glutamina⁷⁰, ésta debería ser incorporada a las mismas.

Bacteriemia o fungemia, procedente de otros focos sépticos. Chuang¹¹ encontró que los catéteres de los pacientes con un foco séptico preexistente distante estaban colonizados con una incidencia significativamente mayor que los catéteres de los pacientes sin un foco séptico preexistente.

 

Figura 1. Posibles mecanismos de colonización del catéter

 

...Factores de riesgo

Déficit de técnica aséptica rigurosa. Es el principal factor responsable de SRC. Los catéteres pueden infectarse durante su inserción o ulteriormente, debido a un cuidado deficiente. Los catéteres deben insertarse con técnica aséptica máxima, de la misma manera con que se insertan otros dispositivos protésicos tales como las válvulas cardiacas o las prótesis de cadera.⁴⁴ La importancia de este factor se trata ampliamente en la sección: Prevención (página 7).

NP y sd. de intestino corto. La NP por sí misma es un factor de riesgo para la SRC^21,68, siendo mayor el riesgo cuando se prolonga su administración.⁷⁸ No se ha demostrado que las NP hipocalóricas sean más seguras en su prevención.³⁷ Su incidencia es mayor en los casos en que la indicación de NP son las enfermedades gastrointestinales⁷⁸ y síndrome de intestino corto (probablemente en relación con translocación bacteriana).⁶⁷

Acceso venoso. Al parecer es más segura la utilización de la vena subclavia, constituyendo generalmente la primera opción para el acceso.^1,73 La vena yugular interna puede asociarse a mayor riesgo de infección.^27,59 Se debe evitar la vena femoral.²⁷

Tipo de catéter. Única vs múltiples luces. Ha sido muy debatida la utilización de catéteres de múltiples luces. Éstos catéteres se utilizan rutinariamente en pacientes críticamente enfermos y politraumatizados que requieren múltiples accesos venosos centrales. Aunque algunos estudios sugieren que la utilización de estos catéteres es segura para NP^25,27,31,60 , existen otros muchos que relacionan el uso de este tipo de catéteres con una mayor incidencia de sepsis.^{12,23,36,49,68,73,77}. Se ha sugerido que la mayor incidencia de infección observada en estos estudios se debería a la manipulación más frecuente⁶⁰ y seguramente, menos cuidadosa de estos catéteres (obtención de muestras. monitorización y administración de fármacos) y que cuando se mantiene un estricto protocolo de cuidado del catéter, no son más responsables de infección que los de luz única, que se utilizan exclusivamente para NP.^25,60 Algunos autores han aconsejado limitar el uso de un catéter subclavio de luz única solamente a dar NP³⁶, punto no confirmado por otros autores¹⁹. Parece que, independientemente de otras consideraciones, lo realmente importante es adherirse a un protocolo estricto de NP para reducir al mínimo el riesgo de SRC⁴⁹.

Tipo de acceso. CVCs no tunelizados vs CVCs tunelizados vs portales implantados. Aunque se ha postulado que los catéteres tunelizados podrían reducir la incidencia de SRC¹⁵, al evitar la migración de los microorganismos desde la porción externa hacia la porción endovenosa, este punto no ha podido ser demostrado en estudios controlados⁴²; ni siquiera en pacientes con mayor propensión a padecer SRC, como son los inmunodeprimidos.² Se admite que dichos procedimientos, al permitir la colocación del catéter en una posición en la que es fácil de manipular y cambiar los apósitos, pudieran disminuir indirectamente el riesgo de infección.^44,76 Se ha señalado que la tunelización puede reducir la tasa de sepsis cuando el cuidado de enfermería es subóptimo, pero que el cuidado aséptico riguroso por personal de enfermería experto disminuiría la incidencia de SRC a un mínimo, sin que existan diferencias significativas entre catéteres tunelizados y no tunelizados.²⁸
Parece que los portales subcutáneos para administración de NP son tanto o más seguros que otros catéteres centrales, incluso los tunelizados y más aceptados por el paciente.^51,68,73 Se ha informado también resultados mejorados con la administración de NP a través de catéteres venosos centrales insertados periféricamente^1,78, que evitan riesgos relacionados con su inserción⁷³ y además tienen la ventaja adicional de no requerir la participación del médico¹

Otros. Otros factores incriminados han sido: periodo transcurrido entre el ingreso hospitalario e inserción del catéter³, inmunosupresión⁶ (trasplante de médula^58,68, SIDA⁶⁶, cánceres hematológicos⁶⁶, poliquimioterapia⁵⁸, enfermedades críticas³) y sepsis preexistente^8,68

...Microorganismos implicados

Los cocos gram-positivos son los microorganismos aislados más frecuentemente en las SRC en pacientes sometidos a NPD⁴¹, sobre todo estafilococo epidermidis seguido del estafilococo aureus^{10,22,44,52,59,66,76} Otros microorganismos incriminados frecuentemente son la pseudomona aeruginosa.⁵⁹ y otras especies de bacilos gram-negativos. Existe también una incidencia elevada de infecciones por cándida^{6,41,44,48,66}, st en pacientes sometidos a tratamiento antibiótico⁹, inmunodeprimidos o sometidos a NP.
En pacientes con problemas intestinales, la translocación bacteriana es responsable de una incidencia aumentada de infecciones por microorganismos entéricos⁶⁷: enterobacteria, klebsiella, pseudomona, proteus.

...Diagnóstico

En el paciente con manifestaciones clínicas de bacteriemia, que es portador de un CVC, es preciso responder a varias preguntas:

 

Nota: CVC: catéter venoso central; SVP: sangre venosa periférica; TEE: ecocardiografía transesofágica; TTE: ecografía transtorácica.

Figura 2.

Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas no son fiables para establecer el diagnóstico de SRC. Por ejemplo, la manifestación clínica más sensible, tal como fiebre con o sin escalofríos, tiene poca especificidad, y la inflamación en el sitio de salida tiene gran especificidad, pero poca sensibilidad.^39,62
La defervescencia de la fiebre tras extracción del catéter es un signo indirecto de infección del mismo

Hemocultivos. Lo primero que debe hacerse ante la sospecha de SRC es obtener dos muestras de sangre para cultivo (al menos 1 extraída percutáneamente).
El cultivo de sangre obtenida a través del catéter central o de una vena periférica es de gran valor para descartar la existencia de sepsis (alto valor predictivo negativo); pero cuando el resultado es positivo, su valor predictivo disminuye, sobre todo con las muestras obtenidas a través del catéter (bajo valor predictivo positivo)¹⁶, pudiendo requerirse en estos casos confirmación clínica o repetición del cultivo.
La obtención de un cultivo positivo para estafilococo (coagulasa-negativo o aureus) o cándida spp, en ausencia de cualquier otra fuente de infección identificable aumenta la sospecha,³⁹ aunque no es diagnóstico.

Extracción y cultivo del catéter. Continúa siendo la actitud más correcta en pacientes clínicamente inestables, con signos cardiovasculares de sepsis. Requiere inserción de un nuevo catéter en otro sitio diferente, con los consiguientes riesgos, molestias y costos.
Se recomienda realizar cultivos cuantitativos⁶² o semicuantitativos del catéter³⁹, porque tienen más especificidad en la detección de colonización del catéter que los cultivos cualitativos³², en los cuales un sólo microbio de contaminación puede dar lugar a un resultado positivo y más sensibilidad que la tinción Gram. Como la colonización del catéter puede ocurrir en su superficie externa (sobre todo en los colocados recientemente) o en el interior de su luz (en los colocados hace más de 1 semana)⁶³, es conveniente realizar los cultivos tanto de la superficie externa como de las muestras obtenidas del interior de la luz⁶¹, sobre todo en catéteres a largo plazo, tunelizados o portales³⁹

Métodos confirmatorios de SCR sin necesidad de retirar el catéter. Aunque el diagnóstico tradicionalmente ha requerido extracción del catéter para cultivo de su punta, este método es poco rentable, habiéndose comunicado ausencia de colonización en más de 2/3 de los catéteres extraídos o colonización por microorganismos que no eran la causa de la sepsis. Esta actitud ha conducido a la extracción injustificada de numerosos catéteres que tenían que ser reemplazados por otros nuevos con sus riesgos, coste e inconvenientes asociados.⁴³ Para obviar este problema se ha recurrido a diferentes estrategias:

· Búsqueda de factores predictivos de infección. Se han identificado factores predictivos de infección en catéteres usados para NP en pacientes febriles, pero estables. Se trata de los cultivos del sitio de inserción y la inspección a la búsqueda de un eritema > 4 mm en el sitio de inserción. Se ha comunicado que otra fuente de infección es probable si no hay inflamación local ni colonización (o colonización < 50 colonias de estafilococos coagulasa-negativo) en el sitio de inserción. Por el contrario, el catéter debe ser retirado y cultivado semicuantitativamente si el sitio es colonizado por un microorganismo distinto del estafilococo coagulasa-negativo. Los autores que proponen estos factores predictivos⁴ sugieren que los resultados de los cultivos de sangre agregan poco a la estimación del riesgo con estos factores.
· Cultivo cuantitativo diferencial emparejado (de la sangre recogida simultáneamente del catéter y de una vena periférica)^10,18,43, no siendo necesario retirar catéteres ante la mera sospecha de infección⁴³, excepto en circunstancias especiales.⁴⁴ De esta manera, el catéter sigue estando in situ hasta que se dispone del resultado del cultivo. Se considera que un recuento de colonias por mililitro de sangre igual o mayor a 5 veces el de la SVP indica SRC. Los recuentos inferiores indican una fuente de sepsis diferente del SRC, en cuyo caso no se requiere la retirada del catéter.⁴³
Esta técnica fue descrita en 1987 por Mosca y col.⁴³, y consiste en la realización de cultivos cuantitativos de muestras sanguíneas obtenidas simultáneamente del catéter y de una vena periférica. Mosca y col. evaluaron prospectivamente 26 catéteres con sospecha de SRC y encontraron que en 8 casos había diferencias significativas en el recuento de colonias entre el cultivo de la SVP y la obtenida a través del catéter; en todos estos casos, la extracción del catéter fue seguida de defervescencia del proceso. De los 18 casos restantes (sin diferencias significativas en el recuento de colonias o ausencia de crecimiento bacteriano), a 9 se retiró el catéter, sin apreciar mejoría clínica, mientras que los 9 catéteres restantes fueron dejados in situ al encontrar otro origen de la sepsis que fue convenientemente tratado.
· Monitorización del tiempo diferencial a la positividad de cultivos cualitativos emparejados (de la sangre obtenida simultáneamente de la conexión y de una vena periférica). Este método se ha introducido recientemente y se ha comunicado que es una herramienta simple y fiable para el diagnóstico de SRC con el catéter in situ. Cuando los cultivos de sangre de la conexión se positivizan al menos 2 h. antes que los de sangre periférica, tiene una especificidad y una sensibilidad > 90% para el diagnóstico de SRC.^7,8

Cuando se detecta SRC con alguno de los métodos anteriores, no siempre está indicado retirar el catéter. Ésta debe ser una decisión meditada, que se basará en varias consideraciones: gravedad de la infección, agente infeccioso y tipo de catéter.

Sustitución del catéter sobre un alambre-guía y cultivo de la punta. Permite realizar cultivo de la punta del catéter, sin necesidad de eliminarlo.^{9,50,52,60,66}
No se ha demostrado que este proceder incremente el riesgo de infección de los catéteres así sustituidos respecto a los insertados en otra localización³, y se ha señalado como un método eficaz de tratamiento de la SRC por estafilococo epidermidis.⁵². Sin embargo, se ha señalado la posibilidad de que los microorganismos puedan ser transferidos al nuevo catéter a partir del trayecto colonizado o por contaminación de la guía metálica, y se ha desaconsejado.^50,60
En general se aconseja que si los resultados del cultivo de sangre son positivos o si el CVC se intercambia con alambre-guía y tiene colonización significativa según los resultados de cultivos cuantitativos o semicuantitativos, el catéter se debe quitar y colocar en un sitio nuevo.⁵⁰

Diagnóstico de las complicaciones de la SRC. La bacteriemia por estafilococo aureus se complica frecuentemente con endocarditis infecciosa y se asocia a un riesgo aumentado de mortalidad. Es por este motivo que en toda bacteriemia debida a este microorganismo se aconseja la realización de una ecocardiografía. Se ha comunicado una baja sensibilidad de la ETT, habiéndose aconsejado la realización de ETE²⁰.
Se han señalado otras complicaciones, cuyo diagnóstico se expone en la figura 2.

...Prevención

Precauciones durante la inserción y manejo subsiguiente del CVC. Teniendo en cuenta que es raro que las soluciones para nutrición sean la fuente de infección, dados los altos estándares de fabricación y almacenaje, es opinión generalizada que la infección se origina en el catéter.⁴⁴ Como la fuente más común de infección del catéter es la contaminación de la piel del sitio de inserción o del interior de la conexión, la piedra angular de la prevención es el estricto cumplimiento de las técnicas asépticas⁷⁶, tanto en el momento de la inserción^57,64 como en el manejo del sitio de entrada⁶³, habiéndose descrito un descenso espectacular de su incidencia con la participación de personal de enfermería especializado^28,46 y la aplicación estricta de los protocolos establecidos sobre la manipulación del catéter⁷⁶, observando máxima asepsia en el momento de la conexión y desconexión del sistema de administración y protegiendo las conexiones contra la contaminación ambiental con una gasa impregnada de antisépticos.⁶³
Es fundamental que la inserción sea realizada por personal experimentado, para reducir al mínimo el nº de intentos fallidos^3,64, con desinfección apropiada de la piel y adopción de barreras antisépticas máximas.⁶³ Deberá evitarse en todo lo posible la utilización de la vena yugular interna y femoral.⁶³ La administración profiláctica de antibióticos no parece tener influencia sobre los porcentajes de infección.^38,58 Se ha utilizado el desengrase de la piel con acetona o éter para la desinfección de los sitios de inserción, no habiéndose demostrado en un estudio controlado³³ que tal medida promueva la eliminación bacteriana ni reduzca la incidencia de SRC, sino que aumenta la inflamación del sitio de entrada y el malestar del paciente, no apreciándose ninguna diferencia significativa en cuanto a colonización cutánea del sitio ni del catéter retirado. Se postuló que, dado que los ácidos grasos secretados por la piel normal juegan un papel importante en la regulación del ecosistema microbiano cutáneo, la aplicación de un solvente pudiera incluso promover paradójicamente la colonización por microorganismos patógenos.
Las aplicaciones diarias de povidona-yodada no parecen reducir la colonización de los catéteres venosos centrales con respecto a los cambios secos de apósito⁵⁴, pero aún se utiliza extensamente debido a sus propiedades antibacterianas y antifúngicas.⁷⁶ En un estudio controlado³⁴ se observó que la clorhexidina 2% era superior a la povidona-yodada 10% o alcohol 70% para desinfección cutánea antes de la inserción del catéter y para el cuidado posterior. Aunque en general se acepta que los cambios diarios de apósito junto con antisépticos y ungüentos tópicos de antibióticos consiguen mantener la piel y entrada del catéter estériles²⁴, se ha comunicado que los apósitos de OpSite dejados durante 7 días no incrementan la colonización bacteriana de la piel subyacente y constituyen una alternativa segura, con el consiguiente ahorro en el coste de materiales y tiempo de enfermería⁷⁹.

Técnicas de "bloqueo". Las técnicas de bloqueo antiséptico o antibiótico, aceptadas en el tratamiento de SRC establecida para intentar salvar CVC a largo plazo, son interesantes en pacientes con riesgo elevado de infección a fin de reducir la incidencia de SRC.^5,26

Reemplazo con alambre-guía. Como la incidencia de infección parecía aumentar al prolongar el uso del catéter, se apoyó la idea de reemplazar los catéteres venosos centrales sobre alambre-guía frecuentemente y de forma programada (cada 3-5 días) con la finalidad de reducir las tasas de infección⁵². En estudios controlados, randomizados, se comprobó que este reemplazo no sólo no previene la infección⁵³, sino que aumenta el riesgo de sepsis¹³, pudiendo además complicarse con malposición, embolia aérea o de trombos sépticos, y arritmias cardiacas. Además, la incidencia de SRC no aumenta con la duración de la cateterización.⁶⁰ Por tanto, los catéteres sólo deberán cambiarse si aparece una complicación.⁶⁰

Catéteres impregnados con antimicrobianos. A pesar del temor inicial a fomentar resistencias bacterianas o colonización fúngica⁴⁴, recientemente se ha comprobado la eficacia de usar a corto plazo³⁵ un catéter impregnado con agentes antimicrobianos (clorhexidina-sulfadiacina argéntica)^5,10,71 tanto en la reducción de la incidencia de SRC³⁵, con la consiguiente prolongación del tiempo de utilización, disminución de la mortalidad y ahorro económico⁷², además de ser bien tolerado por el paciente.³⁵ En un meta-análisis realizado por Veenstra y col.⁷¹, se recogieron los datos de 2611 catéteres antiséptico-impregnados, concluyéndose que eran eficaces de forma significativa para reducir la incidencia de colonización del catéter y de SRC.

...Tratamiento

Extracción del catéter. Para disminuir el riesgo de complicaciones serias por bacteriemia y fungemia catéter-relacionadas son esenciales un diagnóstico óptimo, un tratamiento antimicrobiano adecuado y considerar la extracción temprana del catéter.⁷⁵
Sin embargo, los medios disponibles permiten el diagnóstico de SRC con el catéter in situ.^9,10,66 Además, muchas de las SRC establecidas causadas por estafilococos coagulasa-negativo se pueden tratar con éxito sin necesidad de retirar el catéter.^40,75 La utilización de estas modalidades de tratamiento “conservador” de las SRC dependerá de la disponibilidad del laboratorio de microbiología, tipo de catéter y severidad de la enfermedad del paciente.⁷⁵
Los pacientes sometidos a NPD deberían ser hospitalizados durante algunos días, para evaluación clínica y tratamiento antimicrobiano intensivo.⁴¹ Los catéteres deberán ser extraídos inmediatamente cuando se utilizan a corto plazo o existe inestabilidad hemodinámica.¹⁴
Las infecciones por cándida requieren la extracción del catéter⁴¹, sobre todo en pacientes clínicamente inestables, debido al riesgo real de mortalidad.¹⁴

Sustitución con alambre-guía. Como alternativa se ha descrito la sustitución del catéter con alambre-guía como método seguro que permitiría preservar catéteres infectados⁵² No se ha demostrado que aumente la tasa de reinfección, pero se ha señalado la posibilidad de transferir microorganismos durante las maniobras de sustitución.^50,60 En general se aconseja que si el CVC intercambiado tiene colonización significativa según los resultados de cultivos cuantitativos o semicuantitativos, se debe quitar y colocar en un sitio nuevo.⁵⁰

Tecnica de “bloqueo”. Algunos autores sugieren que los antibióticos son más efectivos cuando se administran intraluminalmente, pudiendo evitarse la necesidad de extracción de catéteres tunelizados infectados por bacterias u hongos en pacientes sometidos a NPD.⁶ La técnica del “bloqueo” o “cierre” es una modalidad de tratamiento que se ha mostrado efectiva⁷⁶ ante la sospecha de infección del catéter, consistente en obtener un hemocultivo por el catéter que luego es cerrado con una solución de 5.000 U de urocinasa y 1 g. de flucloxacilina. Se suspende la NP y se inicia la administración de flucloxacilina, vía parenteral, a dosis máximas durante un mínimo de 14 días⁷⁶. Si en 48 h. no se resuelven los signos de infección, se retira el catéter a menos que el hemocultivo revele la presencia de un germen resistente a la flucloxacilina, en cuyo caso se repite el procedimiento con un antibiótico adecuado. La NP se reinicia 48 h. después de la resolución clínica de la infección.⁴⁴. La técnica del bloqueo se ha realizado también con Taurolidin^44,26, un antiséptico derivado de la taurineamida y del formaldehído, con un amplio espectro de actividad frente a bacterias y hongos. Es atóxico para el hombre y se metaboliza rápidamente en taurina, dióxido de carbono y agua.

Antibioterapia sistémica. En muchas ocasiones es necesario iniciar un tratamiento antibiótico empírico dependiendo de la severidad de la infección y patógenos probables. Habitualmente se utiliza la vancomicina por la alta incidencia de infecciones por estafilococos meticilín-resistentes, aunque en hospitales con mayor incidencia de estafilococos meticilin-sensibles sería más adecuado usar penicilinas penicilinasa-resistentes (nafcilina u oxacilina). Si son más probables otros patógenos, se utilizarán los antibióticos adecuados: cefalosporinas de tercera o cuarta generación para bacilos gram-negativos y pseudomona aeruginosa o anfotericiba B o fluconazol para cándidas.³⁹Se recomiendan las siguientes pautas terapéuticas, después de retirar el CVC^{7,20,39,41,56}:

·Estafilococo coagulasa (-). Empíricamente es de elección la vancomicina, 7 días. Se cambiará a un beta-lactámico si el aislamiento es sensible.

·Estafilococo aureus. Debe realizarse ETE en pacientes sin contraindicaciones, para descartar endocarditis séptica, que requerirá tratamiento durante 4-6 semanas. La ETT tiene baja sensibilidad y no se recomienda si se dispone de ETE. La antibioterapia se mantendrá durante 10-14 días siempre y cuando se descarte endocarditis.

Meticilin-sensible. Beta-lactámicos. En pacientes con alergia a penicilina sin anafilaxia ni angioedema, se pueden usar cefalosporinas de 1ª generación sin que se produzca reacción alérgica en el 90%. En casos con alergia seria a los beta-lactámicos, la droga de elección es la vancomicina. No es aconsejable el tratamiento sistemático con vancomicina porque crea resistencias y porque tiene un índice de fracasos más alto que la oxacilina o nafcilina.
Meticilin-resistente.- Vancomicina.

·Gram-negativos.- Antibioterpia sistémica durante 10-14 días. Las quinolonas, como el ciprofloxacino, con o sin rifampicina, pueden ser preferibles porque pueden darse por vía oral. La antibioterpia empírica debe cubrir pseudomona aeruginosa.

·Cándida

Álbicans o parapsilosis. Fluconazol o anfotericina B, 14 días desde el último hemocultivo (+). Es aconsejable la anfotericina B en pacientes hemodinámicamente inestables o que han recibido tratamiento prolongado con fluconazol.
Krusei. Anfotericina B, 14 días.

Cuando se utiliza la técnica del bloqueo, se aconseja mantener la antibioterapia sistémica al menos durante 14 días.⁷⁶

Pautas según el tipo de CVC.

·CVCs no tunelizados. Los CVCs en pacientes con fiebre y leve o moderada enfermedad no deben ser quitados rutinariamente. Sí se deben retirar si el paciente tiene inflamación o supuración del sitio de entrada del catéter. Si los resultados del cultivo de sangre son positivos o si el CVC se intercambia con alambre-guía y tiene colonización significativa según los resultados de cultivos cuantitativos o semicuantitativos, el catéter se debe quitar y colocar en un sitio nuevo.⁵⁰
En algunos pacientes sin evidencia de sepsis persistente, si el microorganismos responsable es un estafilococo coagulasa-negativo, y si no hay sospecha de complicaciones locales o metastásicas, el CVC puede ser conservado. En presencia de SCR por estafilococo coagulasa-negativo, si el CVC es preservado y se sospecha infección intraluminal, se recomienda tratamiento antibiótico durante 10-14 días y terapia antibiótica de bloqueo; cuando el CVC es retirado debe administrarse antibioterapia sistémica durante 5-7 días.
Si no está contraindicada, debe hacerse ETE para descartar vegetaciones en pacientes con SCR por estafilococo aureus debido a los altos índices recientemente señalados de endocarditis.²⁰ Si la ETE no está disponible y los resultados de la ETT, la duración de la terapia se debe decidir según la clínica de cada paciente.
Después de retirar un catéter colonizado asociado a sepsis, si existe bacteriemia o fungemia, o una ausencia de mejoría clínica (especialmente >3 días después de retirado el catéter e iniciado del tratamiento antibiótico apropiado), debe realizarse una intensiva evaluación para trombosis séptica, endocarditis infecciosa, y otras infecciones metastásicas.^39,56

·CVCs tunelizados y dispositivos totalmente implantados. Para las infecciones complicadas, el catéter debe ser retirado. Para salvamento del catéter en pacientes con infección no complicada, debe realizarse tratamiento de bloqueo antibiótico durante 2 semanas, con tratamiento estándar sistémico. Como la extracción y nueva colocación de este tipo de catéteres constituye un procedimiento quirúrgico, antes de la retirada de estos tipos de CVC es importante verificar que están infectados y que constituyen la fuente de la sepsis, y evaluar cuidadosamente al paciente para posibles complicaciones, tal como se señala en la figura 2. Todos los pacientes con infección del túnel o absceso del portal, complicaciones sistémicas (trombosis séptica, endocarditis séptica, etc) e infección por cándida deben someterse a extirpación del CVC o el portal, mientras que las infecciones debidas a estafilococos coagulasa-negativos, estafilococos aureus, o bacilos gram-negativos se deben tratar con terapia sistémica y bloqueo con antimicrobianos durante 14 días; los pacientes con trombosis o endocarditis séptica requieren la extracción del CVC o portal y tratamiento antibiótico durante 4-6 semanas; y los pacientes con osteomielitis requieren la extracción del catéter y tratamiento antibiótico durante 6-8 semanas. En presencia de infección no complicada debida a estafilococos coagulasa-negativos, el CVC puede ser conservado si no hay evidencia de bacteriemia persistente o de recaída; pero si existen manifestaciones o fiebre persistentes, hemocultivos persistentemente positivos, o reaparición de la infección después de retirar los antibióticos, el CVC deberá ser eliminado. Para la bacteriemia catéter-relacionada causada por otros microorganismos diferentes del estafilococos coagulasa-negativos, algunos investigadores conservan el CVC, dependiendo del estatus clínico del paciente, y utilizan terapia sistémica y antibiótica de bloqueo. Después de retirar un CVC por SCR, su reinserción debe posponerse hasta después de comenzar apropiada terapia antimicrobiana sistémica, previa repetición de cultivo de sangre negativo.³⁹

...Algoritmo diagnóstico y terapéutico

Obtención de muestras de sangre del catéter y sangre periférica para cultivo de bacterias y hongos, seguido de:

1. Paciente estable. Considerar la conveniencia de tratamiento antibiótico empírico y esperar el resultado de los cultivos

A. Catéter a corto plazo:

I. Hemocultivo negativo. Mantener el catéter y buscar otras causas de fiebre.

II.Hemocultivo positivo:

a) Estafilococo coagulasa-negativo. Si no hay sepsis persistente, ni sospecha de complicaciones locales o metastásicas, puede mantenerse el catéter, administrando antibióticos durante 7 días y bloqueo antibiótico del catéter durante 14 días.

b) Otros microorganismos. Extracción del catéter o sustitución sobre alambre-guía y cultivo de su punta para bacterias y hongos. Se continúa perfundiendo la NPT. Si tras la sustitución cede y no reaparece la fiebre no se requiere más tratamiento; pero si persiste o recurre, se retirará el catéter y se insertará uno nuevo en el lado opuesto, continuando la NPT.

(i) Cultivo de la punta negativo. Buscar otro origen de la sepsis.

(ii) Cultivo de la punta positivo (SRC). Se deberá extirpar el catéter si fue intercambiado previamente con alambre-guía.

· SRC complicada. Antibióticos sistémicos administrados durante un periodo de 4-6 semanas si existe trombosis séptica o endocarditis y durante 6-8 semanas si existe osteomielitis.

· SRC no complicada.

-Estafilococo coagulasa-negativo. Antibióticos sistémicos durante 5-7 días.

-Estafilococo aureus:*

ETE(-). Antibióticos sistémicos durante 10-14 días. Si es meticilín-sensible, utilizar un beta-lactámico.
ETE(+). Antibióticos sistémicos durante 4-6 semanas.

-Bacilos gram-negativos. Antibióticos sistémicos durante 14 días.*

-Cándida spp. Antifúngicos durante 14 días a partir del del último cultivo(+).*

B. Catéter a largo plazo. Es importante verificar que el catéter está infectado y que es la fuente de la sepsis, identificar el patógeno específico y evaluar cuidadosamente al paciente para posibles complicaciones siguiendo el esquema de la figura 2.

I. Hemocultivo negativo. Mantener en catéter y buscar otras causas de fiebre. II.Hemocultivo positivo.

a) SRC (cultivo cuantitativo CVC/SVP >5:1, periodo diferencial CVC/SVP positivo >2 h y/o ausencia de otras fuentes de infección):

(i) SRC complicada [infección del túnel o portal, cultivo (+) durante la terapia, doppler venoso (+), fondo de ojo (+), ETE o ETT (+)].- Deberá extraerse el CVC y administrar antibioterapia sistémica, cuya duración dependerá del tipo de complicación:

 

·Infección de túnel o absceso del portal. 10-14 días.
· Bacteriemia persistente, trombosis séptica, retinitis o endocarditis. 4-6 semanas.
· Osteomielitis. 6-8 semanas.

(ii) SRC no complicada.

·Estafilococo coagulasa-negativo. Mantener el CVC y tratar con antibióticos sistémicos durante 7 días y bloqueo antibiótico durante 10-14 días.**
· Estafilococo aureus o bacilos gram-negativos. Dos alternativas de tratamiento:

 

-Extracción del CVC y tratamiento con antibióticos sistémicos durante 14 días.
-Si se preserva el CVC, tratamiento con antibióticos sistémicos y terapia de bloqueo antibiótico durante 14 días.**

· Cándida spp. Extracción del CVC y tratamiento con antifúngicos durante 14 días a partir del último cultivo (+).

b) No criterios de SRC. Buscar otro foco séptico.

2. Paciente inestable.- Antibioterapia empírica y extracción inmediata del catéter, enviando la punta para cultivo e inserción de uno nuevo en el lado opuesto, continuando la perfusión de la NPT. Se inicia antibioterapia adecuada una vez obtenido el resultado del cultivo, según la pauta antibiótica indicada previamente.

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(*)En caso de bacteriemia o fungemia persistente o ausencia de mejoría más allá de 3 días desde iniciada la antibioterapia adecuada y extracción del catéter, deberán buscarse eventuales complicaciones: trombosis séptica, EI y otras infecciones metastásicas.
(**) Si existe deterioro clínico, persistencia o recidiva de la bacteriemia, se deberá retirar el CVC y mantener el tratamiento sistémico durante 10-14 días (7 días en caso de estafilococo coagulasa-negativo).

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