Cirugía basada
en la evidencia. Vascular periférico
La
insuficiencia venosa crónica (IVC) es una enfermedad en
la cual las venas son incapaces de transportar la sangre
unidireccionalmente hacia el corazón. La IVC se
manifiesta primero como un aumento de la tensión venosa
con o sin reflujo (Kurz 1999). Según la causa, la IVC
puede ser congénita, primaria (de causa indeterminada) o
secundaria (postrombótica, postraumática u otras). En
función de su fisiopatología, puede estar relacionada
con la oclusión (venas bloqueadas), el reflujo o ambos.
Finalmente, puede depender tanto de los sistemas venosos
superficial o profundo como de anomalías de las
perforantes (Porter 1995). La IVC es una causa importante
de malestar e incapacidad laboral, y a muchas personas se
les hace difícil vivir con esta afección. Su prevalencia
no se ha determinado claramente porque existen pocos
estudios disponibles sobre el tema y aquellos que lo están,
presentan limitaciones. Como resultado, la prevalencia se
ha estimado entre un 1% y un 50% (Stanhope 1975; Van den
Oever 1998). El Estudio Framingham muestra una incidencia
anual del 2,6% entre las mujeres y 1,9% entre los hombres
(Brand 1988). Se desconocen las causas de la IVC, aunque
se la ha asociado con la dilatación y la deformidad
venosas y con la insuficiencia valvular venosa. Los
trastornos tróficos en la piel y las úlceras venosas son
resultado de la enfermedad varicosa grave (Carpentier
2000). Las venas varicosas presentan un origen
multifactorial, relacionado con la edad avanzada y quizás
con estilos de vida (vida sedentaria), el embarazo y
factores hereditarios, así como la obesidad. El riesgo de
úlceras puede aumentar debido a traumatismos y episodios
previos de trombosis venosa profunda (clínica o subclínica)
(Scott 1995). Las manifestaciones clínicas de la IVC
difieren en función del estadio de la enfermedad y pueden
incluir una sensación de pesadez en las extremidades,
parestesias (hormigueo), calambres, dolor, edema
(tumefacciones), venas varicosas, pigmentación cutánea,
úlceras varicosas y signos de atrofia de la piel
(adelgazamiento). Desde 1994 se utiliza un Consenso
internacional para definir y clasificar la IVC de forma
estandarizada (Porter 1995). Según dicho Consenso, los
signos clínicos (C), la etiología (E), la distribución
anatómica (A) y las condiciones fisiológicas (P, por
"physiological" en inglés) (CEAP) permiten
clasificar a la IVC. La cirugía, la escleroterapia y la
compresión mecánica son, en general, los tratamientos de
preferencia. Los medios de
compresión (medias o vendajes)
aumentan las tasas de curación de las úlceras
venosas de la pierna. Los
sistemas de varias capas son más
eficaces que los sistemas capa única. La
alta compresión es más eficaz que la
baja pero no hay diferencias claras en la
eficacia de diversos tipos de alta
compresión. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]. No se ha encontrado ningún ensayo que
evalúe la efectividad de las medias de compresión para
prevenir la recurrencia de la úlcera, aunque existe
evidencia circunstancial de que así sea. Las tasas de
recurrencia pueden ser más bajas con las medias de
compresión alta que con las medias de compresión media
y, por consiguiente, a los pacientes debe ofrecérseles la
compresión más fuerte que puedan tolerar. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados].
Sin embargo, a menudo se utilizan los tratamientos
farmacológicos o los flebotónicos porque son fáciles de
administrar y por el cumplimiento deficiente con los
tratamientos con compresión . A pesar de que los flebotónicos
se comercializan en muchos países, en otros no cuentan
con una amplia disponibilidad. En algunos países, como
España, ciertos flebotónicos (dobesilato cálcico,
cromocarbo y naftazona) se retiraron como indicación para
la IVC y para algunos otros flebotónicos como aminaftona,
diosmina, hidrosmina, escina y ciertos rutósidos, el
Ministerio de Salud Español restringió su uso a dos o
tres meses durante la exacerbación de la IVC (Ministerio
de Salud Español). Los flebotónicos representan un grupo
heterogéneo de medicaciones utilizadas para tratar la IVC.
La mayoría de estos fármacos son flavonoides naturales
extraídos de plantas. También se usan productos sintéticos
con propiedades similares a los flavonoides en los
trastornos venosos. Los mismos se conocen como fármacos
venoactivos, cuyo mecanismo de acción no se ha
establecido bien a pesar de disponerse de numerosos
estudios acerca de sus propiedades farmacológicas y clínicas.
Los flebotónicos se asocian a efectos sobre la
macrocirculación, p.ej. pueden mejorar el tono venoso, (Tsouderos
1991), y sobre parámetros microcirculatorios, p.ej. la
disminución de la permeabilidad capilar aumentada (Behar
1988). Existen dudas acerca de la eficacia clínica y la
seguridad de los flebotónicos. Algunos estudios de casos
y controles han mostrado el riesgo de agranulocitosis
asociado con algunos flebotónicos (Ibañez 2000; Kaufman
1991). [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados] [Texto
completo traducido] . Sin embargo, una revisión
de Cochrane sobre el extracto de semilla de castaña de
indias (Aesculus hippocastanum L., Horse Chestnut o Escina), comercializada en nuestro
medio con el nombre de
Flebostasin Retard® , sugirió que es un tratamiento eficaz y seguro a corto plazo
para la insuficiencia venosa crónica, al conseguir un
alivio sintomático y una reducción del volumen y grosor
de las piernas que pudiera ser incluso equiparable al uso
de las medias elásticas, con pocos efectos secundarios [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados] [Clínica
Mayo] [Medline
Plus]
El ejercicio es una
alternativa de bajo coste y bajo riesgo comparado con
otros tratamientos más invasivos para el tratamiento de
la claudicación intermitente. [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados]
Los
anticoagulantes (heparina, heparina de bajo peso
molecular y anticoagulantes orales) no son beneficiosos
en la claudicación intermitente y no pueden ser
recomendados con esta indicación. [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados]
¿Son útiles los
antiagregantes plaquetarios para prevenir la trombosis
después de la cirugía arterial periférica de
derivación? [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados]
El ácido
acetilsalicílico a dosis de 50-300 mg inciciado antes
de realización de angioplastia endovascular
femoropoplítea parece ser el tratamiento
más efectivo y seguro para prevenir la reestenosis o
reoclusión. El clopidogrel (Pláviz®
) puede ser una alternativa,
pero faltan datos. La heparina de bajo peso molecular
parece ser más efectiva en la prevención de la reoclusión
o restenosis que la heparina no fraccionada. [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados]
Los pacientes
operados por un injerto venoso infrainguinal pueden
beneficiarse del tratamiento con antagonistas de la
vitamina K, en tanto que los
pacientes que reciben un injerto artificial podrían
beneficiarse más de los inhibidores plaquetarios
(aspirina). Sin embargo, las pruebas no son concluyentes.
Se necesitan ensayos controlados aleatorios con un mayor número
de pacientes, en los que se compare el tratamiento
antitrombótico con placebo o con un tratamiento
antiplaquetario [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados]
No existe evidencia
de que la angioplastia en las arterias de la pierna
sea beneficiosa a largo plazo en los pacientes con
claudicación intermitente leve a moderada en comparación
con el tratamiento no quirúrgico [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados]
¿Cuando se deben
de operar los aneurismas de aorta abdominal asintomáticos?.-
Se llama aneurisma a la dilatación anormal de una
arteria. Uno de los sitios donde se presenta es la aorta
abdominal. Algunos aneurismas aórticos abdominales (AAA)
se presentan como urgencias y requieren tratamiento; otros
permanecen asintomáticos. El tratamiento de los
aneurismas asintomáticos depende de algunos factores, uno
de los cuales es el tamaño. El riesgo de rotura aumenta
con el tamaño del aneurisma. Los aneurismas asintomáticos
grandes (> 6 cm de diámetro) se operan; en los
aneurismas pequeños (< 4 cm de diámetro) se controla
el crecimiento mediante ecografías regulares. Los
resultados de un ensayo hasta la fecha indican que los
pacientes con AAA asintomático de 4 a 5,5 cm deben
someterse a la supervisión regular con ecografía, y a
una cirugía para los aneurismas de crecimiento rápido
(> 1 cm por año) o que alcanzan los 5,5 cm. Se
esperan los resultados de un importante ensayo que se está
realizando en los EE.UU. [PubMed]
[Traducción] [Artículos
relacionados]
