Aunque la enseñanza
tradicional dicta que la morfina induce
"espasmo" del esfinter de Oddi (SO) y no se debe utilizar en la pancreatitis
aguda y que la meperidina es la analgesia
de elección porque no eleva la presión
del SO, no hay evidencia de que la
morfina deba estar contraindicada
(ningún estudio ha comparado la morfina
con la meperidina en la evolución de la
pancreatitis aguda). [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
El metabolismo de la pancreatitis
aguda se caracteriza por
hipermetabolismo y catabolismo. Ocurre
intolerancia a la glucosa en 40 a 90% de
casos y el nitrógeno ureico de la orina
puede aumentar hasta 40 g/dia. El aspecto
más importante al considerar la terapia
nutricional está determinado por la
severidad de la pancreatitis. Los
sistemas de puntuación APACHE-II y los
criterios de Ranson son útiles para
distinguir pancreatitis severa de leve. A
pesar de algunas limitaciones en la
sensibilidad y especificidad, los
estudios han sugerido que los pacientes
con 2 o menos criterios de Ranson y una
puntuación APACHE-II de 9 o menos tienen
pancreatitis leve, mientras que los
pacientes con 3 o más criterios de
Ranson y una puntuación APACHE-II de 10
o más tienen pancreatitis severa. La
evidencia de fracaso orgánico en la
presentación clínica y la necrosis
pancreática en la exploración con CT
dinámica son también factores
importantes en la determinación de la
severidad y son probablemente los dos
indicadores principales del resultado.
Los pocos estudios que comparan la nutrición
enteral con la parenteral
describieron que el uso de la
alimentación enteral no exacerbó el
proceso de la enfermedad aunque un
estímulo leve de la secreción
pancreática exocrine no podía ser
prevenido, incluso cuando el tubo fue
colocado debajo del ligamento de Treitz.
La hiperglucemia era peor en los
pacientes con alimentación parenteral
comparados con el grupo de alimentación
enteral y se ha postulado que la
alimentación enteral modula la respuesta
inflamatoria en la pancreatitis aguda.
Las conclusiones con respecto al uso de
la nutrición enteral o parenteral en
pancreatitis aguda son difíciles de
formular, pues hay necesidad de más
estudios prospectivos. Puesto que el ileo
puede ser un problema en pacientes con la
mayor severidad de la pancreatitis,
limitando la aplicación de la
alimentación enteral temprana, la vía
de la ayuda nutricional se debe
determinar por el curso clínico y la
severidad de la enfermedad. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
La infección
pancreática es la indicación
principal para la cirugía y el
determinante principal del pronóstico en
pancreatitis necrosante aguda. Los
estudios previos sobre los efectos de los
antibióticos han mostrado reducción
perceptible de la incidencia de dichas
infecciones, sin embargo, no han
demostrado uniformemente ninguna
reducción en la necesidad de cirugía o
ninguna disminución de la mortalidad. En
este estudio la terapia precoz con imipenem-cilastatin parece reducir
perceptiblemente la necesidad de
cirugía, el número de complicaciones y
la tasa de mortalidad. Sin embargo el
tamaño de la muestra es pequeño para
establecer conclusiones firmes. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]. Una revisión de Cochrane indica que, si
bien parece haber un beneficio con el uso profiláctico de
antibióticos, los datos no son concluyentes y se
necesitan más estudios que comparen además diferentes
regimenes antibióticos [PubMed]
[Traducción] [Texto
completo traducido] [Artículos relacionados]
Hay desacuerdo entre los
estudios respecto a la cuestión de si el
uso de Somatostatina u
Octreótido tiene algún valor
en la prevención de
complicaciones tras procedimientos
pancreáticos. Se sugiere que,
en las unidades donde la incidencia de
fístula pancreática postoperatoria
excede 10 por ciento, su administración
preoperatoria puede reducir
perceptiblemente el índice de estas
complicaciones. La evidencia identificada
también sugiere que el papel de
tales drogas en el tratamiento de
fístulas pancreáticas enterocutáneas
postoperatorias establecidas puede ser
limitado. Se requieren ensayos
randomizados grandes, de alta calidad
para la clarificación adicional del
papel de estas drogas. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
La pancreatitis crónica es la
destrucción progresiva y permanente del páncreas dando
por resultado insuficiencia exocrina y endocrina y, a
menudo, dolor crónico incapacitante. La etiología es
multifactorial. El alcoholismo desempeña un papel
significativo en adultos, mientras que los defectos genéticos
y estructurales predominan en niños. La edad media del
diagnóstico es 35 a 55 años. La morbilidad y mortalidad
son secundarias al dolor crónico y a las complicaciones (e.g.,
diabetes, cáncer pancreático). La tomografía
computarizada realzada con contraste es la prueba radiográfica
de opción para el diagnóstico, siendo patognomónicas
las calcificaciones ductales. Nuevas modalidades, como
la ultrasonografia endoscópica y la
colangiopancreatografía por resonancia magnética
proporcionan resultados diagnósticos similares a los de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. El
manejo comienza con modificaciones del estilo de vida (e.g.,
cesación del consumo de alcohol y tabaco) y cambios dietéticos
seguido de analgésicos y suplementación con enzimas
pancreáticas. Antes de proceder con intervenciones
endoscópicas o quirúrgicas, los médicos y los pacientes
deben sopesar los riesgos y beneficios de cada
procedimiento. La endoscopia terapéutica se indica para
el seudoquiste sintomático o complicado, la obstrucción
biliar y descompresión del conducto pancreático. Los
procedimientos quirúrgicos incluyen la descompresión
de la enfermedad con dilatación ductal (dilatación del
conducto pancreático de 7 milímetros o más) y la
resección para la enfermedad de conducto fino. La pancreaticoyeyunostomía
lateral es la cirugía más comúnmente realizada en
pacientes con enfermedad con conducto dilatado. La
duodenopancreatectomía se indica para el tratamiento de
la pancreatitis crónica con agrandamiento de la cabeza
pancreática. Los pacientes con pancreatitis crónica
están en el riesgo creciente de neoplasia pancreática;
se aboga a veces por la vigilancia regular, pero se carece
de guías clínicas formales y de evidencia de beneficios
clínicos. [PubMed]
[Traducción] [Texto
completo] [Artículos relacionados]
Los estudios
epidemiológicos han contribuido a la
identificación de factores de
riesgo para el cáncer
pancreático, sugiriendo una
asociación con la edad, varias
condiciones médicas, factores
ambientales y forma de vida y condiciones
ocupacionales y genéticas. La edad es el
mayor factor de riesgo. El factor de
riesgo ambiental más constantemente
identificado es fumar, pero hay menos
certeza referente a factores dietéticos.
Los estudios han sugerido una asociación
positiva con productos de alta energía,
colesterol y carne, mientras que los
productos vegetales y fruta son
probablemente protectores. Los pacientes
con pancreatitis crónica y diabetes
mellitus de reciente inicio tienen un
riesgo bajo pero aumentado de desarrollar
cáncer pancreático. Hay fuerte
evidencia de la asociación de
pancreatitis hereditaria o enfermedades
quísticas del páncreas y cáncer
pancreático. Los antecedentes familiares
de cáncer pancreático son un factor de
riesgo importante, pero solamente una
proporción pequeña se puede asociar a
síndromes familiares conocidos de
cáncer. Debe ser asumida la existencia
de factores adicionales de riesgo
todavía no identificados. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
El cáncer
pancreático muestra un
comportamiento agresivo que resulta en un
pronóstico extremadamente pobre.
Actualmente es la 4ta-5ta causa principal
de muerte por cáncer en países
occidentales con una incidencia de 8-10
casos nuevos por 100.000 habitantes.
Puesto que la terapia oncológica
conservadora actual no influye en el
resultado a largo plazo, la resección
sigue siendo la única opción
potencialmente curativa. Durante las
últimas décadas, se ha conseguido un
aumento significativo en la tasa de
resección con una disminución
considerable de la mortalidad
postoperatoria. El procedimiento
estándar es la resección clásica de
Whipple para cáncer de cabeza y la
resección izquierda para el cáncer de
cuerpo y cola. Hay pruebas crecientes de
que el procedimiento de Whipple
preservador del píloro ofrece un
resultado postoperatorio mejor que la
operación clásica de Whipple sin
compromiso de la radicalidad y
consecuentemente, del pronóstico a largo
plazo, pero se necesita realizar ensayos
clínicos grandes, controlados, para
alcanzar conclusiones fiables. A pesar
del progreso en el tratamiento
quirúrgico del cáncer pancreático, el
pronóstico global siguiente a la
resección sigue siendo insatisfactorio
hasta la fecha. Se espera que el progreso
en el tratamiento multimodal y las
terapias modernas, resultado de la
investigación clínica básica y
avanzada, puede mejorar su pronóstico
cáncer en el futuro cercano. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
Los stents
endoscópicos son preferibles a la cirugía en la
paliación de la obstrucción biliar distal maligna
causada por cáncer pancreático. La elección de stents
plásticos o metálicos depende de la supervivencia
esperada en los pacientes; los stents metálicos difieren
de los plásticos sólo en cuanto al riesgo de obstrucción
biliar recurrente. Se han estudiado principalmente los
stents de polietileno y los stents de aleación de acero
inoxidable (Wallstent).
La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático
presentan la enfermedad en estadio tardío lo que causa
obstrucción biliar distal e ictericia. Las opciones de
tratamiento disponibles para estos pacientes son la
derivación quirúrgica con bypass (SBP, del inglés
"surgical by-pass") o la colocación de stents
endoscópicos (SE) de la obstrucción maligna. Esta revisión
compara 21 ensayos controlados aleatorios que usaron
derivación quirúrgica, stents endoscópicos metálicos o
stents endoscópicos plásticos en pacientes con obstrucción
biliar maligna. No hubo datos disponibles para el cáncer
pancreático solo, pero esta enfermedad constituyó la
causa principal de obstrucción biliar maligna en estos
ensayos. [PubMed]
[Traducción] [Artículo
completo] [Artículos relacionados]
No hay evidencia
convincente de que los pacientes con cáncer
pancreático se beneficien del
tratamiento con quimioterapia
adyuvante, con o sin
radioterapia concomitante. Así, la
quimioterapia adyuvante no se debe
utilizar rutinariamente. En el cáncer
pancreático localmente
avanzado/metastático, los datos
de estudios randomizados disponibles son
contradictorios y no hay evidencia
convincente de que una gran parte de
pacientes se beneficiará de la
quimioterapia paliativa. Debido a los
efectos positivos limitados, la
quimioterapia paliativa se puede
recomendar solamente selectivamente y se
debe utilizar preferiblemente dentro de
ensayos clínicos controlados que
exploran nuevas combinaciones o conceptos
del tratamiento. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
