El fibroadenoma
de mama es una causa común de
tumoración benigna de mama en mujeres
premenopausicas. La opinión de consenso
es que las mujeres con fibroadenomas no
tienen un riesgo aumentado significativo
para el desarrollo de cáncer de mama. El
diagnóstico se basa en la combinación
del examen clínico, imagen y biopsia no
quirúrgica del tejido (prueba triple).
Un diagnóstico solamente clínico de
fibroadenoma no es fiable y no excluye
malignidad incluso en las mujeres más
jóvenes. El estudio de imagen de
elección es la mamografía, combinada
con ultrasonido en las mujeres más
mayores y el ultrasonido solamente en
mujeres más jóvenes. La biopsia por
aspiración con aguja fina o la biopsia
central, son los medios más exactos para
establecer el diagnóstico.
Tradicionalmente, los fibroadenomas
sintomáticos fueron tratados por
excisión quirúrgica, y esta opción
debe ser ofrecida siempre. Está
aumentando la evidencia de que un
acercamiento conservador es seguro y
aceptable, con tal de que el resultado de
una prueba triple adecuada sea negativa
para cáncer y consistente con
fibroadenoma. Las pacientes que eligen el
manejo conservador necesitan ser
informadas de la limitación de las
pruebas, y deben ser evaluadas
puntualmente si hay algún cambio
sintomático o clínico. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
El
tratamiento quirúrgico del cáncer de
mama ha sido una fuente de controversia.
La controversia se debe a las diferencias
en las filosofías con respecto a la biología
del carcinoma de mama.
Tradicionalmente, los cirujanos han
remarcado el valor terapéutico potencial
de la disección regional de ganglios
linfáticos, defendiendo que el
tratamiento loco-regional adecuado es la
primera preocupación en pacientes con
tumores localizados. Por otra parte, los
médicos oncólogos han remarcado siempre
la naturaleza sistémica del cáncer. Sin
embargo, el cáncer de mama es una
enfermedad muy heterogénea con un rango
enorme de diversas características
biológica. Por tanto, debe buscarse una
teoría más racional basada en la
evidencia clínica que pueda explicar sus
características biológicas. Se propone
el siguiente espectro: (a) las células
tumorales atraviesan los linfáticos
hacia los ganglios por extensión
directa, siguiendo un patrón ordenado de
las primeras metástasis; (b) los
ganglios linfáticos regionales pueden
atrapar células tumorales pero son
barreras ineficaces o incompletas en su
extensión; (c) los ganglios linfáticos
regionales tienen importancia biológica
y un ganglio positivo es indicador de una
relación huesped-tumor que se
correlaciona con la aparición
subsecuente de enfermedad distante; (d)
la difusión linfática y hematógena no
ocurren en serie, sino de una manera
paralela; (e) los cánceres de mama
invasores palpables pueden ser una
enfermedad sistémica, pero los cánceres
de mama no invasores o mínimamente
invasores son probablemente una
enfermedad local; (f) la detección y
tratamiento precoces del cáncer de mama
mejora la supervivencia, pero las
variaciones en el tratamiento regional es
poco probable que tengan una influencia
importante en la supervivencia. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
Recientes
revisiones de Cochrane de la investigación mamográfica
del cáncer de mamano
encontraron ninguna reducción convincente de la
mortalidad del cáncer de mama y sí un aumento en el número
de tratamientos agresivos. En consecuencia, no existe una
amplia evidencia experimental sólida para utilizar la
investigación total. Dados los resultados preliminares de
estos análisis, ahora hay serias reservas de si la
continuación de la investigación está justificada. Las
mujeres, los médicos y los elaboradores de políticas
deben considerar estos hallazgos con precaución al
decidir si asistir o no, o si apoyar los programas de
cribaje (screening). [PubMed
1,2]
[Traducción
1,2] [Texto
completo traducido]
[Artículos
relacionados1,2]
Los
datos actualmente disponibles no sugieren un efecto
beneficioso del cribaje (screening) mediante autoexamen de
mama pero muestran evidencia de daños. No hubo ensayos
aleatorios de examen clínico de mama. Actualmente, no
puede recomendarse el autoexamen de mama (Revisión
Cochrane del 2006). [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
Puesto
que no hay evidencia de que las campañas
de diagnóstico precozdel
cáncer de mama sean eficaces o
ineficaces en mujeres de 40 a 50 años de
edad [PubMed] [Artículos
relacionados], se aconseja que
las mujeres al llegar a los 40 años sean
correctamente informadas y ayudadas en la
decisión sobre la edad de inicio del
screening (recomendación de grado C). [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
Se
está acumulando evidencia
epidemiológica de la implicación de factores
de riesgo antropométricos en la
etiología del cáncer de mama.
Para las mujeres postmenopáusicas, se
encuentra un riesgo creciente de cáncer
de mama con el aumento de los niveles de
todas las variables antropométricas
incluyendo altura, peso, índice de masa
corporal, proporción cintura-cadera,
circunferencia de la cintura y aumento
total de peso. La pérdida de peso parece
disminuir el riesgo, particularmente si
ocurre tardiamente en la vida. El tamaño
de la mama puede ser un factor de riesgo
para el cáncer de mama, sin embargo, la
evidencia actual es poco concluyente.
Existe suficiente evidencia como para aconsejar
evitar el aumento de peso
durante la vida como medio para reducir
el riesgo postmenopáusico de cáncer de
mama. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
La
evidencia no apoya la hipótesis de que
el uso de la terapia hormonal de
reemplazo aumente el riesgo de
cáncer de mama . Es poco probable que
estudios observacionales adicionales
alteren esta conclusión. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
El diagnóstico
primario por la imagen del
cáncer de mama se puede hacer por varios
medios. La mamografía
es la técnica más extensamente usada
debido a su papel excelente en el
diagnóstico, conformidad del paciente y
relación coste-beneficio. Otras
técnicas radiológicas (tales como la ultrasonografía)
se indican en circunstancias
determinadas, mientras que algunas (tales
como la mamografía digital y
la resonancia magnética)
parecen muy prometedoras pero todavía
están bajo evaluación. El progreso
tecnológico reciente en medicina nuclear
ha dado lugar a la disponibilidad de dos
procedimientos de diagnóstico que han
sido validados por experiencia clínica
internacional extensa: la gamma-mamografía
con Sesta-MIBI y la
tomografía de emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa
(FDG). La ventaja general de las
imágenes de medicina nuclear es que los
radiofármacos buscadores de tumor se
acumulan en las lesiones cancerosas, lo
que hace a la gamma-mamografía y el PET
fundamentalmente diferentes de las
técnicas de imagen radiológicas del
tumor principalmente en base a
alteraciones morfológicas. La
gamma-mamografía se indica para el
estudio de las lesiones de mama en los
pacientes en quienes la mamografía es no
diagnóstica o difícil de interpretar;
puede ser útil también evaluar e
incluso predecir la respuesta a la
quimioterapia primaria. FDG-PET se
utiliza cada vez más en oncología y es
útil en el cáncer de mama mientras que
da una información más exacta que la
gamma-mamografía en la evaluación de
pacientes con mamografias ambiguas y en
discriminar entre el tumor viable, la
cicatriz fibrosa o la necrosis después
de la cirugía, de la quimio o de la
radioterapia. La afinidad del FDG por el
tumor se correlaciona con el grado
histológico y el potencial de
agresividad del cáncer de mama, que
puede tener implicaciones pronósticas.
Además de su utilidad en el estudio de
las lesiones de mama, FDG-PET muestra
gran eficacia en la detección de la
afectación de ganglios linfáticos antes
de la cirugía. El PET de cuerpo entero
proporciona información de metástasis
de tejido blando y de hueso en una sola
sesión exploratoria, y tiene un papel
clínico importante en la detección de
enfermedad metastásica recurrente. En
base de la evidencia antedicha, las
técnicas de medicina nuclear, integradas
con técnicas radiológicas, ofrecen una
oportunidad interesante de mejorar el
diagnóstico de imagen en el cáncer de
mama, que eventualmente mejorará el
manejo del paciente. Este artículo versa
sobre los últimos progresos de este
campo. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
Prevención
del cáncer de mama.- Evitar la
obesidad postmenopáusica y una actividad
física regular son medidas simples que
parecen reducir el riesgo. No hay
evidencia concluyente de que la
modificación dietética y la
suplementación de vitaminas reduzca
significativamente el riesgo. La
evidencia sugiere que el tamoxifen
reduce significativamente el riesgo en
mujeres con riesgo aumentado [PubMed] [Artículos
relacionados] , pero se
desconoce si reduce la mortalidad. Los
ensayos clínicos en curso pueden probar
que el raloxifene es
superior al tamoxifen en la prevención
del cáncer de mama debido a sus efectos anti-estrogénicos sobre el endometrio.
La mastectomía profiláctica
bilateral reduce el riesgo de
cáncer de mama en 90% en mujeres de alto
riesgo. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
El Raloxifeno,
un modulador selectivo del receptor de
estrógeno aprobado para la prevención y
el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, ha mostrado una
reducción significativa en la incidencia
de cáncer de mama en estas mujeres. Como
aumenta el riesgo de enfermedad
tromboembólica deben realizarse ensayos
clínicos randomizados adicionales que
evaluen ambos riesgos (de enfermedad
cardiovascular y de cáncer de mama) para
establecer sus indicaciones. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
La
mayoría de los cánceres invasores de la
mama humana (IBCs) parecen transformarse
después de largos períodos de ciertas
lesiones benignas preexistentes. Las más
características de éstas incluyen
hiperplasias atípicas y carcinomas
in situ (DCIS) y ambas
categorías existen probablemente a lo
largo del camino evolutivo a IBC. El DCSI
de la mama es un grupo heterogéneo de
lesiones con diferente potencial maligno,
aunque relativamente comunes sólo una
proporción pequeña parece progresar a IBC. Se estima que, siendo
estructuralmente idénticos, deben
existir subgrupos con diferencias
biológicas subyacentes que expliquen su
diferenete comportamiento. La mayoría de
los casos nuevos no son palpables y se
descubren mamograficamente. Constituye
actualmente alrededor de 20-25% de los
cánceres de mama mamográficamente
detectados. Es fuerte la evidencia que
muestra que los esquemas de
clasificación se deben basar sobre todo
en el grado nuclear y la necrosis pues
estas dos características han mostrado
ser importantes desde el punto de vista
pronóstico y de reproductibilidad entre
patólogos. Las nuevas clasificaciones
que emplean estas características, tales
como la clasificación de Van Nuys, son
de importancia pronóstica en la
predicción de recidiva de DCIS después
de cirugía conservadora y muestran altos
niveles de rreproductibilidad. El
tratamiento es polémico y se extiende
desde la excisión sóla a la excisión
con radioterapia o mastectomía. Los
ensayos seleccionados al azar
prospectivos revelan una reducción
aproximada del 50% en la tasa de recidiva
local con la adición de radioterapia a
la cirugía excisional, pero los datos
prospectivos publicados no permiten la
selección de los subgrupos en los que la
ventaja de la radioterapia es tan
pequeña que sus riesgos superan sus
ventajas. Existe fuerte evidencia de que
la radioterapia no se requiere cuando
existe un margen libre de tumor de 10
milímetros. Cuando se consideran todos
los pacientes con carcinoma ductal in
situ, la mortalidad total del cáncer de
mama es extremadamente baja, solamente de
cerca de 1-2%. Cuando el tratamiento
conservador falla, aproximadamente 50% de
todas las recidivas locales son cáncer
de mama invasor. A pesar de esto, la tasa
de la mortalidad que sigue a la recidiva
local invasora es relativamente baja,
sobre un 12% con ocho años de
seguimiento actuarial. [PubMed 1,
2,
3] [Traducción 1, 2, 3] [Artículos
relacionados 1, 2,
3]
La
tumorectomía con margen negativo
(independientemente de la amplitud del
mismo) + radioterapia, tiene la misma
supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global que la mastectomía
en el cáncer de mama pT1N0M0 [PubMed 1,
2] [Artículos
relacionados 1, 2]
La
lumpectomía (biopsia excisional) e
irradiación de la mama es equivalentes a
la mastectomía en términos de
supervivencia y control local para la
etapa I y II del cáncer de mama [PubMed] [Artículos
relacionados].
Los
preparados de colágeno cubiertos de
fibrina no reducen el volumen de drenaje
ni la formación de seroma tras
linfadenectomía axilar [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]. En otro estudio
utilizando sellado con fibrina viralmente
inactiva se demuestra la seguridad del
procedimiento y una reducción
significativa de la duración y cantidad
del drenado serosanguinolento [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
¿Es
necesario estratificar a las pacientes
con cáncer de mama según estado
menopáusico y de receptores para
seleccioanr el tratamiento
quimioterápico u hormonoterapia
coadyuvantes? [PubMed] [Artículos
relacionados]
¿Cuál
es el papel del tamoxifeno en el tratamiento del
cáncer de mama precoz operado?
El tamoxifeno puede incrementar las tasas de supervivencia
a los 10 años para las mujeres con cánceres de mama RE
positivos. Cáncer de mama "precoz" significa cáncer
detectado en una etapa en la que puede ser extirpado quirúrgicamente.
Sin embargo, células de cáncer no detectadas pueden
desarrollarse varios años después y causar la muerte. El
tamoxifeno mejora la supervivencia a los 10 años en las
mujeres después de la cirugía del cáncer de mama, pero
hay dudas acerca de quién debe tomar el medicamento y
durante cuanto tiempo debe tomarlo. La revisión
encontró que las mujeres con un nivel bajo o cero de
la proteína receptor de estrógeno (RE negativo) en sus
tumores recibieron sólo un pequeño beneficio del
tamoxifeno. Las mujeres con tumores RE positivos tuvieron
mejoría importante de las tasas de supervivencia a los 10
años, cuando ellas estaban en los grupos con
tamoxifeno. [Traducción] [Texto
completo traducido]
La
radioterapia postmastectomía (PMRT)
reduce claramente el riesgo de recidiva
locoregional de las pacientes con cáncer
de mama invasor y ganglios axilares
afectados. Actualmente hay clara
evidencia de que disminuye los riesgos de
fallo a distancia y, en última
instancia, de muerte debida al cáncer,
especialmente en pacientes que reciben
terapia sistémica. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
En
una extensa revisión de la literatura
sobre el papel de la quimioterapia en el
cáncer de mama, se indican los
siguientes puntos: (1) Tratamiento
adyuvante -- hay apoyo
científico sólido de estudios
randomizados de que la poliquimioterapia
adyuvante dará lugar después de 10
años a una reducción absoluta de la
mortalidad para las pacientes menores de
50 años con ganglios positivos de 12% y
para las pacientes con ganglios negativos
de 6% . Para las mujeres de 50 a 69 años
de edad, de 6% y 2%, respectivamente. Las
combinaciones que contienen antraciclina
dan lugar a un beneficio absoluto de la
supervivencia a cinco años de 3%,
comparadas con la poliquimioterapia no
basada en antraciclina. Hay indicaciones
de que el taxano paclitaxel puede mejorar
más la supervivencia comparada con las antraciclinas. Sin embargo, los datos
limitados imposibilitan conclusiones para
su uso rutinario. La adición de
tamoxifén a la quimioterapia aumenta
más el beneficio de la supervivencia
para los subgrupos de receptores
positivos. El papel de regímenes con
dosis más intensivas, incluyendo la
terapia de alta dosis con soporte de
células vástago, se estudian
actualmente en investigaciones
seleccionadas al azar. Los datos
presentados hasta ahora son conflictivos
pero no apoyan la terapia general con
altas dosis. La poliquimioterapia en
dosis estándar se debe ofrecer a las
pacientes premenopáusicas con ganglios
positivos, al grupo postmenopáusico con
cáncer de mama receptor-negativo y a las
pacientes con ganglios negativos y
factores del alto riesgo. La
poliquimioterapia se debe combinar con
tamoxifen en todas las pacientes con
tumores receptor-positivos. (2) Cáncer
de mama localmente avanzado --
con base en el conocimiento actual, el
tratamiento de estas pacientes debe
incluir poliquimioterapia neoadyuvante
puesto que hay evidencia de estudios
controlados de que tal terapia aumentará
de forma estadísticamente significativa
el número de pacientes a las que puede
ser ofertada cirugía conservadora. El
apoyo científico es ambiguo sobre si se
consigue un aumento de la supervivencia.
(3) Cáncer de mama metastásico
-- la supervivencia mediana de estas
pacientes tratadas con dosis y regímenes
convencionales de quimioterapia es 12 a
24 meses. La quimioterapia convencional
mejora la calidad de vida. En el cuidado
estándar, la primera línea de terapia
debe contener una antraciclina y la
segunda vinorelbina o docetaxel, que se
podría ofrecer a las pacientes
seleccionadas en las que falla la primera
línea de terapia. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
El
uso de quimioterapia de
inducción, también conocida como
quimioterapia pre-operativa o neoadyuvante (QNA) se ha estudiado en cierto número
de ensayos randomizados. Las tasas de
respuesta son generalmente altas, de
70-90%, lo que permite disminuir el
estadio de los tumores primarios y
ampliar la cirugía conservadora. La
cirugía conservadora en comparación con
la mastectomía en esta configuración
parece ser segura, eficaz y mejora la
calidad de vida, aunque se sugiere un
pequeño aumento en la tasa de recidiva
local. Comparada con la quimioterapia
coadyuvante, la QNA no influye
globalmente en la supervivencia libre de
enfermedad. Sí hay una correlación
directa entre la respuesta del tumor a la
QNA y el resultado, probablemente por el
efecto de la QNA en las micrometástasis
que están presentes en el momento de la
presentación de muchas pacientes con
cáncer de mama aparentemente localizado.
Una respuesta patológica completa es un
predictor excelente del resultado a largo
plazo, y es más probable en tumores
pequeños. La QNA se puede utilizar como
medida in vivo de la respuesta del tumor
al tratamiento. Permite además optar por
drogas citotóxicas alternativas en
tumores al parecer resistentes. [PubMed] [Traducción] [Artículos
relacionados]
El
examen físico regular y la mamografía anual son tan
eficaces como los métodos más intensivos de control para
detectar el cáncer de mama recidivante. Con
frecuencia se realizan exámenes de seguimiento en las
mujeres después del tratamiento primario para el cáncer
de mama. Esto se realiza para detectar recidivas en un
estadio inicial y comenzar rápidamente con el tratamiento
para las recaídas. Estas pruebas pueden incluir exámenes
hepáticos, marcadores tumorales, radiografías de tórax
y pruebas de sangre y función hepática. La revisión de
ensayos encontró que los programas de seguimiento basados
en el examen físico regular y la mamografía anual
parecen ser tan eficaces como los enfoques más
intensivos. Esto se midió mediante la detección de las
recidivas del cáncer, la supervivencia general y la
calidad de vida. Se concluye que el
seguimiento intensivo después del
tratamiento del cáncer de mama mediante
pruebas de laboratorio, examen óseo,
ecografía hepática, etc. no mejora la
supervivencia ni la calidad de vida, y
debe ser desestimado. [PubMed
1,2]
[Traducción 2] [Texto
completo traducido 2] [Artículos relacionados 1,
2]
Valor
del CA 27.29 en la detección de las
recidivas del cáncer de mama en estadio
II-III [PubMed] [Artículos
relacionados]
La
bleomicina es un agente esclerosante
seguro y eficaz para la pleurodesis en el
derrame pleural maligno [PubMed] [Artículos
relacionados]
