Medidas preventivas para hemorragia por varices esofágicas.- La cirrosis puede ser la etapa final de cualquier enfermedad crónica del higado. En el momento del diagnóstico de cirrosis las varices están presentes en alrededor de 60% de pacientes descompensados y 30% de compensados. Por otro lado, la rotura de las várices es la causa del 60% al 70% de las hemorragias digestivas altas en la cirrosis; las otras causas más frecuentes son la gastropatía hipertensiva portal (20%) y las várices gástricas (5%). La mortalidad por episodio de várices hemorrágicas varía del 30% al 50%. La incidencia de las hemorragias recurrentes tempranas oscila entre el 30% y el 40% durante las seis primeras semanas que posteriormente se vuelve prácticamente igual a aquella anterior a la hemorragia. Las hemorragias recurrentes tempranas están significativamente relacionadas con la muerte dentro de las seis semanas, lo que sugiere que su prevención debe ser un objetivo primario en el enfoque terapéutico de las várices hemorrágicas. Los factores de riesgo para el primer episodio de hemorragia por varices en pacientes cirróticos son la severidad de la disfunción del hígado, tamaño grande de las varices y presencia de manchas endoscópicas de color rojo, pero sólamente la mitad de los pacientes que tienen hemorragia por varices tienen los antedichos factores de riesgo. El interés reciente se ha dirigido en identificar los factores hemodinámicos que pueden reflejar cambios patofisiológicos que conducen a la hemorragia por varices, ej. se ha confirmado que no ocurre ninguna hemorragia si el gradiente venoso portal hepático (GVPH) está por debajo de 12 mmHg y también se ha propuesto la hipótesis de que una infección bacteriana precipitara la hemorragia. El tratamiento farmacológico con beta-bloqueantes es seguro, eficaz y es el tratamiento estándar a largo plazo para la prevención de la recidiva de la hemorragia por varices. La combinación de beta-bloqueantes con isosorbide-5-mononitrato necesita ser probada en ulteriores ensayos controlados randomizados. El beneficio obtenido con la Somatostatina o sus análogos es incierto. Si se elige el tratamiento endoscópico, la ligadura de varices es la modalidad de elección. La combinación de ligadura de varices y escleroterapia simultáneas no ofrece ninguna ventaja. Sin embargo, el uso de escleroterapia adicional para la erradicación completa de pequeñas varices después de la ligadura necesita ser evaluada. Se aguardan con gran interés los resultados de los ensayos controlados randomizados prospectivos actuales que comparan la ligadura con el tratamiento farmacológico. Finalmente, el uso de la derivación portosistémica transyugular intrahepática (TIPS) para la prevención secundaria de la hemorragia por varices no se ha verificado por los datos actuales, pues no mejora la supervivencia y es peor su perfil de costes y beneficios comparado con otros tratamientos. En contraste, todavía hay un papel de las derivaciones quirúrgicas selectivas en el manejo moderno. Los pacientes ideales deben ser cirróticos bien compensados, que han tenido hemorragia preocupante - cualquiera en que ha fallado después de al menos otra modalidad de terapia (medicamentos o ligadura), han sangrado de varices gástricas a pesar de terapia médica o endoscópica o viven lejos de servicios médicos especializados. Recientemente, la ligadura se ha comparado con los beta-bloqueantes para la profilaxis primaria pero hasta ahora no hay buena evidencia para recomendar la ligadura para la profilaxis primaria, si pueden ser administrados los beta-bloqueantes. [PubMed 1,  2] [Traducción 1, 2] [Artículos relacionados 1, 2]

Medidas terapéuticas para el episodio agudo de hemorragia por varices esofágicas. ¿Escleroterapia o fármacos vasoactivos?-  La escleroterapia de urgencia de las várices esofágicas se utiliza ampliamente y se ha recomendado como tratamiento de primera línea debido a que detiene la hemorragia en cerca del 90% de los pacientes. Además, la misma permite el inicio de un tratamiento específico para la prevención de hemorragias recurrentes a largo plazo en el momento de la endoscopia diagnóstica, debido a que la escleroterapia de urgencia puede ser la primera sesión de un ciclo de escleroterapia electiva a largo plazo. Sin embargo, la misma requiere de un endoscopista capacitado que esté disponible y se asocia con complicaciones graves en un 10% a un 20% de los pacientes y con una mortalidad global del dos por ciento. En una revisión de Cochrane de 2001 se encontró que la escleroterapia de urgencia no es mejor que el tratamiento farmacológico para las várices hemorrágicas agudas en la cirrosis. Los fármacos vasoactivos también detienen la hemorragia en la mayoría de los pacientes, pero la escleroterapia de urgencia puede conllevar más riesgos y es más exigente en el sistema de asistencia sanitaria. Se analizaron todos los ensayos clínicos aleatorios identificados que compararon la escleroterapia de urgencia con la vasopresina (+/ - nitroglicerina intravenosa o transdérmica), la terlipresina, la somatostatina, o la octreotida. La escleroterapia no parecía ser superior a los fármacos vasoactivos en cuanto al control de la hemorragia, el número de transfusiones, la hemorragias recurrentes y la mortalidad a los 42 días o las hemorragias recurrentes y la mortalidad previas a otros tratamientos electivos. Sin embargo, los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes y graves con las escleroterapia que con los fármacos vasoactivos. Por lo tanto, la escleroterapia no debe utilizarse como tratamiento único de primera línea en los pacientes cirróticos con várices hemorrágicas. La escleroterapia sólo debe utilizarse si el tratamiento vasoactivo farmacológico no logra controlar el hemorragia. [PubMed] [Traducción] [Texto completo traducido] [Artículos relacionados]

El diez por ciento de los pacientes cirróticos desarrollan ascitis refractaria, que comporta una morbilidad apreciable y tiene una supervivencia a un año de menos del 50%. Los pacientes con ascitis refractaria pueden beneficiarse con una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). En una revisión de Cochrane se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que comparaban la TIPS con la paracentesis con o sin expansores de volumen en pacientes cirróticos con ascitis refractaria. Las conclusiones fueron que la TIPS eliminó la ascitis más eficazmente que la paracentesis. Después de 12 meses, los efectos beneficiosos de la TIPS en la ascitis todavía estaban presentes. La mortalidad, la hemorragia gastrointestinal, la septicemia/infección, la insuficiencia renal aguda y la coagulación intravascular diseminada no difirieron significativamente entre los dos grupos. La encefalopatía hepática se presentó significativamente más a menudo en el grupo de TIPS.  [PubMed] [Traducción] [Artículos relacionados]

El Tamoxifeno no tiene ninguna utilidad en el tratamiento del carcinoma hepatocelular.
El carcinoma hepatocelular (cáncer hepático primario) es una causa común de muerte por cáncer en todo el mundo. Generalmente es mortal en los pacientes que no pueden ser tratados con cirugía u otros tratamientos locales. El tamoxifeno es un fármaco antiestrógeno, que se ha probado en el carcinoma hepatocelular avanzado. Los revisores identificaron diez ensayos que evalúan el efecto del tamoxifeno en la supervivencia, la calidad de vida, el tamaño tumoral y los efectos secundarios del tratamiento en el carcinoma hepatocelular avanzado. El tamoxifeno no tuvo efectos significativos sobre la supervivencia o el tamaño tumoral. El tamoxifeno no mejoró la calidad de vida.[PubMed] [Traducción] [Texto completo traducido] [Artículos relacionados]