El
cáncer colorrectal (CCR) es una causa
importante de morbilidad y mortalidad por cáncer en el mundo
industrializado. En Australia, el Reino Unido y los
Estados Unidos, es el segundo cáncer más frecuente en
las mujeres, después del cáncer de mama (incidencia
ajustada por edad 22-33 por 100.000), y en hombres después
del cáncer de próstata o pulmón (incidencia ajustada
por edad 31-47 por 100.000) (Jeffs et al, 1996; Parkin et
al, 1992). La supervivencia sigue siendo pobre porque la
mayoría de los casos se diagnostican en una etapa
avanzada. Algo menos de la mitad de todas las personas
afectadas morirán por esta enfermedad (Jeffs et al, 1996;
Parkin et al, 1992). El CCR es una
enfermedad prevenible desarrollada, en la mayoría de casos,
lentamente a
partir de una lesión precursora identificable, el adenoma
(Hill 1978).
Las estrategias existentes para la prevención del CCR incluyen la prevención dietética, la
quimioprevención y la intervención endoscópica. Burkitt
(Burkitt 1971) publicó una hipótesis de que la fibra
dietéticia protege contra el desarrollo del CCR. Observó
que el cáncer colorrectal era poco frecuente en el sector
rural de África en comparación con los países
industrializados occidentales, y planteó la hipótesis de
que se debía a la alta ingesta de carbohidratos refinados
de éstos últimos. La
relación exacta entre la dieta,
particularmente la fibra y el CCR sigue
siendo desconocida, pero los estudios más recientes
sugieren que la fibra dietética puede no disminuir el
riesgo de CCR como se pensó previamente [PubMed
1, 2]
[Traducción 1, 2]
[Texto
completo traducido 2] [Artículos
relacionados 2]. La
quimioprevención es un concepto acuñado por Michael B.
Sporn en 1976 que describe el uso de agentes farmacológicos
o naturales con fines de "prevención del inicio,
desarrollo y progreso de la carcinogénesis" (Theisen
2001). Las drogas
antiinflamatorias no-esteroideas han mostrado
tener un efecto protector contra el CCR,
pero el perfil de los efectos adversos de las estas
drogas, particularmente el riesgo de hemorragia
gastrointestinal, imposibilita su uso extenso [PubMed]
[Traducción]
[Texto
completo traducido] [Artículos
relacionados] . Está
aumentando la evidencia de que la incidencia y mortalidad
del CCR se pueden reducir con la polipectomía
endoscópica y la detección temprana de los cánceres
colorrectales que requerirían, en principio, una cirugía
menos agresiva (Winawer 1993, Mandel 1993, Kronborg 1996,
Hardcastle 1996, Kewenter 1988, Newcomb 1992; Trends
2001). Se está definiendo mejor y fomentando la
investigación para neoplasia colorectal con análisis de
sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible, aunque
muchos abogan por la investigación colonoscópica directa
basada en el aumento de la evidencia indirecta de su
eficacia. La detección de sangre oculta en heces
en la población general ('riesgo medio') ha mostrado que
disminuye en 15-33% la mortalidad por CCR
en ensayos seleccionados al azar. La colonoscopia
es más exacta que el enema de doble-contraste con bario
para detectar pólipos y la colonoscopia virtual es una
nueva y prometedora ténica diagnóstica. Se esperan los
resultados a largo plazo de los ensayos seleccionados al
azar de la eficacia de la investigación
sigmoidoscópica y colonoscópica flexible en la
población general. Su realización en individuos de alto
riesgo puede también ser una manera eficaz y eficiente de
disminuir la carga de CCR. Porcentajes de
15-30% de casos pueden ser debidos a factores
hereditarios. Los individuos con uno o dos parientes
directos afectados están en riesgo moderado para CCR (mortalidad empírica en el curso de la vida
por CCR aproximadamente 10%) y
aproximadamente 2-3% de casos se presentan en los
individuos que albergan mutaciones autosómicas dominantes
altamente penetrantes, que les pone en riesgo elevado para
CCR, tales como los miembros de familias
con CCR hereditario no polipósico. Aunque
la vigilancia colonoscópica se ofrece a los individuos
con riesgo moderado y alto para CCR, hay
que tener también en cuenta los daños derivados del
cribado que incluyen las complicaciones físicas de la
colonoscopia, trastornos en la vida de la persona, estrés
y molestias debidas a las pruebas y las investigaciones, y
la ansiedad causada por los falsos positivos del test. Si
bien para las poblaciones con un riesgo elevado de CCR,
los beneficios del cribado probablemente superan los daños,
antes de poder recomendar su generalización
se necesita más información sobre los daños asociados, la respuesta de la población y los
costes del cribado para los diferentes sistemas de salud. [PubMed
1, 2,
3]
[Traducción 1, 2,
3]
[Texto
completo traducido 3]
[Artículos
relacionados 1, 2,
3]
Aunque de poco uso en la
detección del cáncer colorectal precoz,
las altas concentraciones preoperatorias
de CEA se correlacionan
con pronóstico adverso. Las mediciones
seriadas de CEA pueden detectar cáncer
colorectal recurrente con una
sensibilidad de aproximadamente 80% y una
especificidad de aproximadamente 70%. El
CEA es actualmente la prueba más
rentable para la detección preclinica de
la enfermedad resecable. El CEA es el
más útil para la detección temprana de metástasis del hígado en pacientes con
cáncer colorectal diagnosticado. Sin
embargo, poca evidencia hay disponible de
que la vigilancia de todos los pacientes
con cáncer colorectal diagnosticado
conducirá a una mejoría del resultado o
calidad de la vida. Actualmente, la
aplicación más útil del CEA es la
detección de metástasis del hígado de
cánceres colorectales. Debido al éxito
relativo de la cirugía de resección de
metastasis hepáticas, se recomiendan
determinaciones seriadas del marcador
para detectar cáncer en el hígado. En
el futuro, las concentraciones
preoperatorias de CEA pueden ser
incluidas con los procedimientos
estándares de estadiaje para evaluar el
pronóstico. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
En la cirugía de
cáncer de colon, los resultados
de estudios controlados apoyan la
profilaxis antibiótica perioperatoria,
limpieza intestinal mecánica y muestran
eficacia similar de la anastomosis manual
y mecánica.[PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
La
mejor manera de prevenir la trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar en la cirugía colorrectal es la
combinación de medias de compresión graduada y heparina
de bajo peso molecular. La cirugía colorrectal
implica un alto riesgo específico de complicaciones
tromboembólicas postoperatorias (TE), como la trombosis
venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), en
comparación con la cirugía general (Wille-Jørgensen
1988 , Törngren 1982, Wille-Jørgensen 1990). La razón
para esto se desconoce. Se sugirió la disección pélvica
o la posición de los pacientes durante la operación. Se
han documentado extensamente diversos tipos de profilaxis
( Hull 1986, Collins et al 1988, Clagett et al 1988, Wille-Jørgensen 1991, Leizorovicz 1992, Nurmohamed et al
1992, Jørgensen et al 1993, Clagett et al 1995). La mayoría
de las revisiones han analizado la eficacia de diversas
formas de heparina, y las conclusiones generales son que
la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es una forma
efectiva de profilaxis y quizás mejor que la heparina no
fraccionada. Una investigación indica que es posible
obtener una profilaxis mejor en los pacientes con
enfermedades malignas mediante una dosis más alta de HBPM
(Bergqvist 1995). La compresión mecánica, tanto en forma
de medias de compresión graduada o de dispositivos de
compresión intermitente, es efectiva (Wille-J 1991) y
recientemente se ha incluido en la Cochrane Library una
Revisión Cochrane sistemática sobre la eficacia de las
medias de compresión graduada en todos los tipos de cirugía
(Amarigiri 2000). Puede lograrse una mejor profilaxis
mediante el uso de una combinación de profilaxis médica
y mecánica (Wille-J 1991). En una revisión de Cochrane
realizada en 2003, los principales resultados
fueron: 1. Heparinas versus ningún tratamiento: Cualquier
tipo de heparina comparada con ningún tratamiento o
placebo (comparación 07.03; 11 estudios). La heparina
es mejor para prevenir la TVP o el EP con un odds-ratio de Peto de 0,32 (intervalo de confianza del
95%: 0,20; 0,53) 2. Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso
molecular (comparación 08.03; cuatro estudios). Se
encontró que los dos tratamientos eran igualmente
efectivos para prevenir la TVP o el EP con un odds-ratio de Peto de 1,01 (Intervalo de confianza del
95%: 0,67; 1,52). 3. Métodos mecánicos (comparación 10.3; dos
estudios). La combinación de medias de compresión
graduada y heparina de baja densidad es mejor que la
heparina de baja densidad solamente para prevenir la TVP o
el EP con un odds-ratio de Peto de 4,17 (Intervalo de
confianza del 95%: 1,37; 12,70).
[PubMed]
[Traducción]
[Texto
completo traducido] [Artículos
relacionados]
No ha
sido posible demostrar que la anastomosis mecánica sea
superior en cuanto a seguridad que la manual en la
cirugía colorrectal.- En una revisión de
Cohrane de 2001, los resultados encontrados no fueron
suficientes para demostrar la superioridad de la técnica
de la sutura con grapas sobre la sutura manual en la
anastomosis colorrectal, independientemente del nivel en
que se realiza la anastomosis. No se encontraron
diferencias significativas en la mortalidad, dehiscencia
anastomótica, hemorragia, reintervención, infección de
la herida ni estancia hospitalaria. Sin embargo la
incidencia de estenosis fue significativamente mayor con
la anastomosis mecánica y el tiempo invertido en su
realización fue menor. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
Limpieza
preoperatoria del colon:
polietilenglicol (PEG) vs fosfato de
sodio (Fosfosoda) (FS). los efectos
adversos y el grado de limpieza son
similares, pero la tolerancia y comodidad
es mayor con el FS. [PubMed 1, 2] [Traducción
1, 2] [Artículos relacionados 1, 2]
¿Están
justificados realmente los esfuerzos por evitar la
resección abdominoperineal en el cáncer de recto?.-
Durante casi cien años, la excisión abdominoperineal ha
sido el tratamiento estándar de elección para el cáncer
rectal. A partir de los avances en las técnicas para la
resección rectal y anastomosis, la resección anterior
con la preservación de la función del esfínter se ha
convertido en el tratamiento de preferencia para los cánceres
rectales, excepto para aquellos cánceres muy cercanos al
esfínter anal. La razón principal para esto es la
convicción de que la calidad de vida de los pacientes con
una colostomía posterior a la escisión abdominoperineal
(EAP) era peor que la de los pacientes que se sometían a
una técnica de preservación del esfínter. No obstante,
es posible que los pacientes con operaciones de preservación
del esfínter experimenten síntomas que afecten su
calidad de vida, diferentes de los síntomas de pacientes
con ostomas. Los estudios incluidos en una revisión de
Cochrane reciente no permitieron establecer conclusiones
firmes en relación con la pregunta de si la calidad de
vida de las personas después de la resección anterior es
superior a aquella de las personas después de la excisión
abdominoperineal. Los estudios incluidos cuestionaron la
presuposición de que los pacientes con resección
anterior responden mejor. Se concluye que son
necesarios estudios prospectivos más grandes mejor diseñados
y realizados para contestar esta pregunta. [PubMed] [Traducción] [Artículos relacionados]
¿Está realmente
justificado que haya quedado relegada la resección en
etapas a favor de la resección primaria en el tratamiento
quirúrgico curativo del carcinoma obstructivo de colon?.-
Del 8% al 29% de los pacientes con carcinoma colorrectal,
presentan una obstrucción como síntoma principal en el
momento del diagnóstico, y el 85% de los pacientes
sometidos a cirugía de urgencia colorrectal presentan una
obstrucción causada por un carcinoma colorrectal. En
general, el pronóstico de los pacientes que son sometidos
a cirugía de urgencia por obstrucción es malo. Para el
tratamiento de esta enfermedad se utilizan dos tipos de
cirugía: resección primaria (anastomosis primaria o
procedimiento de Hartmann) con tratamiento simultáneo del
carcinoma y la obstrucción, o resección por etapas
(tratamiento de la obstrucción previo a la resección).
Sin embargo, no se ha demostrado que una estrategia tenga
ventajas sobre la otra. El número limitado de ensayos
identificados y sus defectos metodológicos no permiten
una evaluación confiable del rol de las diferentes
estrategias terapéuticas para el tratamiento de pacientes
con obstrucción intestinal causada por un carcinoma
colorrectal. Sería aconsejable realizar ECA de gran tamaño
y alta calidad para establecer qué tratamiento es más
efectivo. Sin embargo, es dudoso si en este contexto quirúrgico
particular tales estudios pueden realizarse de forma
satisfactoria y oportuna. [PubMed] [Traducción] [Artículos relacionados]
¿Es
útil el uso de drenaje en la cirugía colorrectal?.- Una
revisión de Cochrane del año 2004 de los pacientes
sometidos a cirugía colorectal con anastomosis no demostró
ninguna diferencia al comparar mortalidad, dehiscencia
anastomótica clínica, dehiscencia anastomótica radiológica,
infección de la herida, reintervención, estancia
hospitalaria o complicaciones extra-abdominales. Por lo
tanto el drenaje profiláctico rutinario de la
anastomosis después de la cirugía colorectal electiva
carece de evidencia científica [PubMed] [Traducción]
[Texto
completo traducido ]
[Artículos relacionados]
La cirugía colorectal
laparoscópica fue introducida en 1991 y
se ha realizado en todo el mundo. Los
informes publicados muestran que la cirugía
laparoscópica para el cáncer colorectal
es segura y útil y que los
resultados a corto plazo son
satisfactorios. En una revisión Cochrane el tiempo
operatorio fue más largo en la cirugía laparoscópica,
pero la pérdida de sangre intraoperatoria fue menor que
en la cirugía convencional, la intensidad del dolor
postoperatorio y la duración del íleo postoperatorio fue
más corta después de la resección colorrectal laparoscópica
y la función pulmonar mejoró después de un enfoque
laparoscópico, se redujeron la morbilidad total y la
morbilidad local (quirúrgica) en los grupos laparoscópicos,
la mortalidad y la morbilidad general no fueron diferentes
entre ambos grupos, hasta el día 30 postoperatorio, la
calidad de vida fue mejor en los pacientes laparoscópicos,
la estancia hospitalaria postoperatoria fue menor en los
pacientes laparoscópicos. Las metástasis del sitio
de acceso son raras en la experiencia
más reciente de cirujanos
laparoscópicos expertos y los índices
de supervivencia de los pacientes son
comparables a los de procedimientos
abiertos convencionales. En un futuro
cercano serán clarificados los
resultados a largo plazo en ensayos
controlados randomizados, incluyendo
tasas de supervivencia a cinco años. Si los
resultados oncológicos a largo plazo de la resección
laparoscópica y convencional del carcinoma colónico
muestran resultados equivalentes, se debe preferir el
enfoque laparoscópico en lugar de la colectomía en los
pacientes apropiados.[PubMed
1,2]
[Traducción 1,
2] [Artículos relacionados 1,
2]
Para
los pacientes con cáncer colorrectal tratados con intención
curativa, el seguimiento intensivo se asocia con mejor
supervivencia. Lo que no ha
podido aclararse aún es la forma de seguimiento óptima,
como la frecuencia de visitas o la combinación de pruebas
(análisis, endoscopia, radiografías, etc.) que deben
solicitarse, ni los potenciales perjuicios o costes que se
puedan derivar [PubMed]
[Traducción]
[Texto
completo traducido] [Artículos
relacionados]
La fase de respuesta
sistémica aguda parece estar atenuada en
los pacientes que experimentan
colectomía laparoscópica-asistida en
comparación con los pacientes con
colectomía abierta. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
Se ha demostrado ventaja
clara con el tratamiento
adyuvante para los pacientes con
cáncer de colon Dukes C (disminución
significativa de la mortalidad en un 30%,
con efectos secundarios clínicamente
aceptables), pero no para los pacientes
en estadio B. Se postuló que tal vez
fuera beneficiosa en los pacientes en
estadio B2 de Dukes, pero con un
seguimiento medio de 5 años, no se ha
encontrado ninguna ventaja en la
supervivencia global o libre de
enfermedad y no se recomienda como
tratamiento adyuvante estándar de estos
pacientes. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
La adición de ácido
folínico al tratamiento quimioterápico
coadyuvante estándar (5-FU + levamisol)
del cáncer de colon resecado (R0),
mejora la supervivencia; pero la adición
de interferón-alfa-2 agrega toxicidad
sin ventaja terapéutica. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
Las metástasis
hepáticas del cáncer colo-rectal
son un factor pronóstico amenazante para
la vida. La resección hepática, cuando
es posible, es la mejor modalidad
terapéutica, aunque la tasa total de
supervivencia sigue siendo baja (30%). El
diagnóstico se realiza por examen
clínico, fosfatasa alcalina anormal, LDH
y marcadores tumorales, ecografía
abdominal hepática y TAC. La
angiografía y ecografía intraoperatoria
son útiles para la resección. El
número de metástasis hepáticas y el
margen quirúrgico son probablemente los
factores pronósticos más
significativos. Las resecciones
hepáticas subtotales y las
segmentectomias son procedimientos
potencialmente curativos para las
metástasis hepáticas únicas o poco
numerosas sin otros sitios de enfermedad.
Sin embargo, no hay ensayos randomizados
prospectivos que comparen pacientes con
metastasis hepáticas resecadas y no
resecadas, ni la resección hepática
frente a otras modalidades de tratamiento
(actualmente sería éticamente dificil
emprender tales estudios). [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados] La quimioterapia regional con
floxuridina parece ser útil combinada
con resección hepática o como terapia
paliativa. La úlcera gástrica y la
esclerosis biliar son las principales
toxicidades relacionadas. Los pacientes
con metastasis hepáticas localizadas, no
resecables o con mala condición médica
concomitante pueden ser candidatos a
radiación, inyección percutánea de
etanol, criocirugía, radiofrecuencia,
perfusiones con agentes alquilantes biorreductores, ligadura arterial
hepática, embolización y quimioembolización. Estas nuevas
modalidades hepático-dirigidas de
tratamiento se están investigando y
pueden ofrecer nuevas alternativas para
proporcionar paliación y prolongar la
supervivencia. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
La monoterapia con
ciclosporina es un alternativa eficaz y
segura a los glucocorticosteroides en
pacientes con ataques severos de colitis
ulcerosa. [PubMed]
[Traducción] [Artículos relacionados]
