CASO Nº 7.

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Mujer 71 años, diagnosticada de enteritis actínica.

Antecedentes personales:

1. Intervenida hace aproximadamente 30 años por neoplasia de ovario, practicando histerectomía abdominal con doble anexectomía. Posteriormente irradiada.
2. Relaparotomía para revisión al año de la intervención.
3. Colecistectomía por colelitiasis hace 14 años.
4. Reparación de eventración de laparotomía media infraumbilical hace 12 años, posteriormente recidivada.
5. Lumbartrosis. .

Motivo de la consulta:

Hace 17-20 años inicia sd. dispéptico, consistente en sensación de plenitud y molestias abdominales altas, con intenso meteorismo, ventoseo y eructo frecuente. Dichas molestias no se relacionan con la ingesta y la paciente las alivia provocándose el vómito. Sometida a estudio completo, incluyendo ecografía, tránsito baritado, endoscopias digestivas alta y baja y ecografia abdominal. El único hallazgo fue una colelitiasis, motivo por el que se le realizó una colecistectomía que no mejoró el cuadro.

Posteriormente inicia diarreas, variando su frecuencia de 3 a 6 deposiciones al día (controladas parcialmente con antidiarreicos), que provocan una pérdida importante de peso, que se estima en 10-12 kg. de peso.

Esta sintomatología se mantiene más o menos estable a lo largo de estos años, con algunas temporadas de empeoramiento. La tónica general ha sido una pérdida de peso lenta, pero progresiva a lo largo de los años.

Hace 7 años inicia cuadros compatibles con suboclusión intestinal. Realizado un tránsito baritado intestinal completo se objetiva dilatación de asas de ID y dificultad de paso de contraste compatible con enteritis actínica/sd. adherencial. En una de estas crisis requiere ingreso hospitalario, deshidratada y con pérdida adicional de peso, siendo realizada la siguiente batería de pruebas:

1. Estudio parasitológico de heces +.
2. Coprocultivo: se aíslan colonias de campylobacter laridis.
3. Rx. abdomen.- Dilatación de asas de ID. Esclerosis ósea en ambas sacroiliacas, probablemente 2ª a radioterapia.
4. Gastroscopia.- Gastritis crónica antral.
5. Biopsia de antro y 3ª porción duodenal sin hallazgos patológicos.
   

Es dada de alta tras su mejoría clínica, con dieta y antibióticos frente a Campylobacter Laridis.

Reingresa a los dos meses por presentar cuadro de suboclusión intestinal, comprobado radiológicamente, que se resuelve con tratamiento médico de forma completa en sólo 24 horas. Diagnosticada de enteritis actínica/sd. adherencial, pasa al Sº de Digestivo para seguir tratamiento médico y controles periódicos, reservando la posibilidad de la cirugía para el caso de complicaciones. Con modificaciones de la dieta, suplementos nutricionales (n. enteral), antibióticos intermitentes, antidiarreicos, etc., se mantiene más o menos estable, con periodos de reagudización y empeoramiento de sus diarreas.

Hace unos 3 meses o algo más empeora su sintomatología, presentando vómitos de prácticamente todo lo que ingiere, algunos autoprovocados, astenia e intensificación de la diarrea. En la analítica realizada en urgencias se detecta leve hipopotasemia (3,4) e hipoalbuminemia (2,6). La rx de tórax era normal. Estuvo ingresada durante 6 días, presentando mejoría progresiva.

Reingresa o es asistida en urgencias de forma repetida por cuadros de deshidratación, con importante astenia y dificultad incluso para la deambulación. Se instaura tratamiento con Tanagel, antibióticos, Maygace y Precitene Standar, lo que no evita que siga presentando sintomatología y pérdida progresiva de peso. La frecuencia de recaídas y episodios de deshidratación es tal que no llega a recuperarse de crisis previas, persistiendo ligera hipopotasemia en los controles analíticos.

Exploración:

Buena coloración cutáneo-mucosa. Trastornos de la marcha (marcha inestable). Mucosas húmedas, con signos de pliegue +.

Aspecto desnutrido, con escasa masa muscular. Peso: 50 kg. (habitual: 65-70 kg), siendo patente una pérdida lenta de 15-20 kg. desde el inicio del cuadro (>15 años).

Abdomen blando y depresible, sin apenas panículo adiposo. No se aprecian masas. No hernias.

Analítica:

Hipocolesterolemia (74 mg/dl). Hipopotasemia (2,7 mEq/l). Hipomagnesemia (0,5 mg/dl). VSG: 49 mm/h. Gasometria venosa, normal.

Estudio nutricional : TRANSFERRINA de 298 mg/dl (normal: 200-400) y PREALBÚMINA de 26,6 mg/dl (normal: 20-40). Albúmina: 36 mg/l. Necesidades nutricionales diarias estimadas: 1258 Kcal y 8 grs. de N en estado basal y 1462 Kcal y 11 grs. de N tras la cirugía. Índice de Riesgo Nutricional (IRN): 89 (ligera desnutrición).

Función tiroidea (TST y T4), normal.

Coagulación: índice de Quick 56%.

Resto de analítica ordinaria en límites normales.

Tránsito intestinal:

Dilatación de intestino delgado proximal por probable obstrucción a nivel de asas intestinales situadas en pelvis, pues a partir de esta zona disminuye el calibre del mismo. Pasa contraste hacia colon derecho, observándose un tiempo de tránsito total alargado. La longitud total del yeyuno dilatado se estima en alrededor de metro y medio.

 

TEGD

 

Preparación preoperatoria:

Reposición hidroelectrolítica por v.i.v, administración de vitamina K y Mg y reposo intestinal. Se inicia nutrición parenteral que es bien tolerada y se programa intervención quirúrgica una vez conseguida buena hidratación.

Intervención:

Se realiza laparotomía exploradora, siendo la sospecha de suboclusión intestinal por estenosis secundaria a enteritis actínica. Hallazgos: Ascitis de aproximadamente 300 cc., con líquido claro (se remite para citología). Yeyuno proximal dilatado (aproximadamente 1 metro). Enteritis, con aspecto deslustrado, pálido-amarillento y disminución del peristaltismo de prácticamente todo el intestino delgado (excepto los primeros 70 cm de yeyuno) y ciego. El calibre del mismo disminuye progresivamente hasta adquirir un diámetro normal a partir del primer metro. No existe ninguna estenosis, pero en algunos sitios aparecen ulceraciones sobre la serosa. Escasas adherencias de anteriores intervenciones. Técnica: Se desestima cualquier procedimiento derivativo o resección del intestino afectado que llevaría a un agravamiento de la paciente por aparición de un síndrome de intestino corto y necesidad de nutrición parenteral permanente.

Evolución postoperatoria:

Muy buena tolerancia tanto a la intervención como a la nutrición parenteral. Inicia tolerancia a líquidos al 2º día. Cuando se intenta tolerancia a dieta semiblanda la paciente presenta manifestaciones clínicas de intolerancia, con sensación de distensión, reflujo, eructos, hipo y vómitos. Tolera bien los preparados de nutrición enteral estándar. Se decide alta para seguir con nutrición parenteral nocturna (unas 1000-1500 kcal), junto con nutrición oral con soluciones nutritivas y alimentos según tolerancia. Durante su ingreso se objetiva una ganancia de 4 kg. de peso, que se atribuye fundamentalmente a rehidratación. En los controles analíticos se observa una hemodilución de los factores cuyas cifras eran previamente normales, con disminución de las proteinas totales, prealbúmina y ligera anemización.

La paciente es dada de alta con el siguiente tratamiento:

• Dieta exenta de lácteos, astringente, pobre en grasa y de escaso residuo.
• En episodios de empeoramiento y a criterio médico se valorará la administración de antibióticos por v.o para frenar el sobrecrecimiento bacteriano (alternar: Tetraciclinas, Metronidazol, Amoxicilina/clavulánico, etc.., administrados en periodos de aproximadamente 2 semanas).
• Nutrición parenteral nocturna (unas 1000-1500 kcal./día) mientras se ensaya una nutrición oral suficiente.
• Antidiarreicos: Tanagel según frecuencia de las diarreas, hasta 6c / día.
• PENTADRINK, a demanda y según tolerancia (intentar al menos 2-3 envases/día). Opcionalmente, ensayar tolerancia a otros tipos de nutrición más específicos para malabsorción intestinal (PRECITENE GI CONTROL) u otros preparados estándar (MERITENE COMPLET, etc..)
• FERO-GRADUMET: 1 compr/día.
• Vitamina B-12 (Cromatonbic B12): 1 inyectable i.m de 1000 mcg mensual.
• Astenolit bebible: 1 ampolla diaria, diluida en medio vaso de agua.
• Lismol: 1 sobre en cada comida (3/día).
• Vigilancia estrecha de líquidos y electrolitos con reposición adecuada cuando presente deshidratación (tendencia a desarrollar hipopotasemia e hipomagnesemia).
• Si no alcanzara una nutrición oral satisfactoria, debería valorarse la instauración de una nutrición parenteral definitiva en su domicilio.

 

Comentarios sobre el caso y/o actitud terapéutica.

Sugerencias.

Este caso clínico ha sido elaborado por la Dra. M.J. García Coret en colaboración con el Dr. J. Puche Pla. Hospital Marina Alta, DENIA (ALICANTE).

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