CASO Nº 13.

 

Hombre de 62 años.

Antecedentes personales:

  1. Depresión en tratamiento.
  2. Operado de hernia inguinal bilateral.
  3. Operado de fístula perianal hace unos 14 años.
  4. Alergia al contraste yodado.
  5. Niega hábitos sexuales de riesgo o contactos con pacientes con enfermedades infecciosas.

Enfermedad actual:

Úlcera en margen anal de 2 años de evolución. Inicialmente se trataba de una úlcera poco sintomática que fue tratada durante varios meses con diferentes tipos de pomadas, sin conseguir su cicatrización, motivo por el que fue sometido a biopsia, siendo la descripción de "úlcera revestida de tejido fibrinopurulento con lesión granulomatosa epiteloide en ocasiones con necrosis central y reacción giganto-celular. Giemsa y Ziehl: no se observan microorganismos. A descartar enfermedad de Crohn, lesión infecciosa o granuloma a cuerpo extraño". Se le realiza una colonoscopia con biopsias, siendo el informe de "hallazgos sugestivos de enfermedad de Crohn". En los últimos meses hay un empeoramiento con formación de abscesos, supuración y dolor anal. Finalmente, tras drenaje de absceso perianal, aparece una fístula anal con emisión de gases y material fecal. El proceso se acompaña en este momento evolutivo de importante afectación del estado general por dolor contínuo, a veces intenso. 

Exploración:

Úlcera con fondo friable eritematoso y bordes más indurados, en margen de ano,  muy dolorosa y contaminada, adyacente a orificio fistuloso de gran calibre, que drena materia fecal.

 

 

Analítica:

PCR: 5,9 mg/dl (normal: 0-1). Hemograma normal.

Mantoux positivo.

Análisis bacteriológico del esputo.- Ziehl-Nelssen: no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes. Tinción Gram: escasa flora orofaríngea habitual. Cultivo aerobio: flora orofaríngea habitual.

Cultivo de pus del absceso perianal.- E. Coli, Streptococus agalactiae (grupo B), Bacteroides frágilis y Bacteroides vulgatus.

Colonoscopia:

Normal.

Rx. tórax:

Engrosamiento pleural en vértice derecho con trayectos fistulosos pleuropulmonares y pérdida de volumen en hemitórax derecho más 2 imágenes nodulares en LSD compatibles con granulomas. 

 

R.M. pélvica:

Colección perirrectal y trayectos fistulosos múltiples bilaterales en comunicación con canal anal

Actitud terapéutica:

El paciente en los últimos meses había sido sometido a diversas combinaciones de tratamientos antibióticos e inmunosupresores. A pesar de ello ha ido empeorando.

¿Cuál es, a su juicio, la mejor actuación en este momento?.

Repetir la biopsia para aplicar la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) frente a VHS, CMV y mycobacterias y realizar nuevo estudio microbiológico.
Iniciar tratamiento con anti-TNF-alfa (Infliximab) porque se trata de una enfermedad de Crohn perianal fistulizante rebelde al tratamiento estandar. 
Tratamiento quirúrgico local con desbridamiento de colecciones, fistulotomías múltiples de trayectos bajos y drenaje con Seton de trayectos altos.
Colostomía temporal derivativa.
Proctectomía, con colostomía definitiva.

Comentarios sobre el caso y/o actitud terapéutica.

Discusión

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Este caso clínico ha sido elaborado por la Unidad de Coloproctología del Hospital General Universitario de Valencia. Jefe del Servicio, Dr. D. José Vicente Roig Vila.

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