CASO Nº 11.

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72 años.
Acude a urgencias por rectorragias, dolor en epigastrio y en hemiabdomen inferior, junto con cuadro de mareo y sudoración.

Antecedentes personales:

1. DMNID.
2. HTA.
3. Amaurosis bilateral por glaucoma.
4. Intervenido de hernia inguinal y umbilical.
5. Colecistectomizado.
6. Ulcus gástrico y episodio de HDA hace 2 m.
7. By-pass femoro-poplíteo izq.
   

Motivo de consulta:

Rectorragia de 4 días de evolución.
Episodio de rectorragia actual con sensación de mareo y sudoración, sin pérdida de conciencia.
Dolor en epigastrio y en hemiabdomen inferior.

Exploración:

Palidez cutáneo-mucosa. Sudoración fria.
TA: 140/70. Pulso: 110 ppm.
Abdomen blando y depresible, con dolor a la palpación en epigastrio y ambas fosas iliacas.
Tacto rectal: sangre roja.
Anuscopia y rectosigmoidoscopia: sangre roja, sin observar lesión causal.

Analítica:

Leucocitos: 16900 (78-s, 20-l, 2-m).
Hto: 15,1. Hb: 5,3. VCM: 91.
Plaquetas: 275.000.
Glucosa: 348; urea: 39; PT: 4,8.

Rx abdomen:

Espondiloartrosis. Imágenes cálcicas sobre ambas fosas iliacas.
Sin otros hallazgos patológicos.

Arteriografía:

Normal, sin puntos sangrantes.

Colonoscopia:

Sangre oscura que parece proceder de colon derecho o ciego. No se aprecia causa del sangrado. Abundantes divertículos en colon. Pólipo sésil en colon descendente.

Evolución:

El paciente se mantiene estable hemodinámicamente, requiriendo transfusión de 6 U de concentrado de hematies durante los tres primeros días. Al 4º día ocurre rectorragia importante con inestabilidad hemodinámica, por lo que el paciente es llevado a quirófano.

Intervención:

Laparotomía media.
Hallazgos: No lesiones macroscópicas en colon.
Colon relleno de sangre.
Divertículos en sigma.
Divertículos yeyunales desde 10 cm de Treitz hasta 40-50 cm. Sangre en yeyuno.

Técnica: Resección de 40 cm de yeyuno. Anastomosis términoterminal.

Evolución postoperatoria:

4º día en reanimación. Estable; hto: 27%.
6º día en sala de cirugía: evolución favorable. No rectorragias.

Anatomía Patológica:

Diverticulitis yeyunal, proliferación vascular y angioectasias de lámina propia.

 

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PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO:

1. No se considera hemorragia digestiva baja, la originada en::

Yeyuno. Ileon. Hígado, vía biliar o páncreas. Colon derecho. Ninguna.

2. La hematoquecia hace referencia a la::

Hemorragia digestiva alta con tránsito rápido. Expulsión de sangre roja por el recto. Hemorragia digestiva manifestada por melenas. Hemorragia digestiva baja con expulsión de sangre roja. Hemorragia digestiva con una coloración de heces intermedia entre melenas y sangre roja.

3. ¿Cuál sería la primera medida diagnóstica a realizar en caso de hemorragia digestiva que cursa con expulsión de sangre roja por el recto, si el tacto rectal es negativo y la anuscopia y sigmidoscopia descartan lesión sangrante?:

Gammagrafía. Arteriografía. Colonoscopia. Evaluación del aspecto del drenado nasogástrico. Gastroscopia.

4. En caso de hematoquecia, con exploración anal normal, rectosigmoidoscopia que no detecta lesiones y drenado nasogástrico que muestra líquido de aspecto bilioso, sin restos hemáticos, ¿Cuál es la actitud más correcta si el paciente se mantiene hemodinámicamente estable, con sospecha de hemorragia lenta o detenida?:

Esofagogastroduodenoscopia. Gammagrafía con hematies marcados con Tc-99m.. Arteriografía. Colonoscopia con preparación previa del colon. Colonoscopia sin preparación del colon.

5. ¿Y si el paciente presenta hemorragia activa con repercusión hemodinámica?:

Esofagogastroduodenoscopia. Gammagrafía con hematies marcados con Tc-99m.. Arteriografía. Colonoscopia con preparación previa del colon. Colonoscopia sin preparación del colon.

Comentarios sobre el caso y/o actitud terapéutica.

Sugerencias.

Este caso clínico ha sido elaborado por la Dra. M.J. García Coret en colaboración con el Dr. J. Puche Pla. Hospital Marina Alta, DENIA (ALICANTE).

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